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文档简介

医疗机构执业登记验收申请书1.申请机构基本信息申请机构名称：经济性质：（公立/私立）申请机构性质：（医院/诊所/其他）申请机构地址：医疗机构执业许可证号：法定代表人/负责人：联系人及联系方式：2.申请内容本申请机构将申请完成以下医疗机构执业登记验收：申请医疗机构执业许可证登记验收；申请变更医疗机构执业范围登记验收；申请补发医疗机构执业许可证登记验收；申请换发医疗机构执业许可证登记验收。3.申请资料医疗机构设立许可证原件及复印件；医疗机构执业许可证原件及复印件；申请变更范围的相关文件原件及复印件；申请补发或换发医疗机构执业许可证的相关原件和复印件；申请人提供的相关法律文件原件和复印件；申请人提供的其他必要资料及相关证明文件。4.申请流程申请人向当地卫生行政部门提出申请；审核部门收到申请后进行资格审查；资格审查合格后进行现场检查，填写检查表；申请人提交申请资料，并确认整改意见；审核部门对整改情况进行核查；审核部门对申请资料及审核报告进行审核；审核不合格的情况下，审核部门应当向申请机构发出批评、警告、限期整改等不合格处理决定；审核合格的情况下，审核部门出具医疗机构执业许可证。5.申请须知申请人应当按照规定的程序、资料要求提交申请，如有不符合要求的资料，审核部门将不予受理；申请人应当激活现场检查，填写检查表，并且整改整改意见；申请人应当按照审核部门的要求进行整改，并且在规定期限内提交整改说明及证明材料；申请人提交的申请资料及其他相关材料，应当真实准确、合法合规、完整有效；审核部门应当在规定时间内完成审核，并出具医疗机构执业许可证或不予出具决定；申请人应当妥善保管医疗机构执业许可证，并按期进行更新。6.申请人声明本机构已经仔细阅读了《医疗机构执业登记管理办法》及相关规定，并保证提交的资料完整、真实、准确、合法、合规。如申请资料不实，愿意承担相应法律责任。如申请通过，本机构将遵守有关规定，按时进行更新，并对机构管理、服务质量、安全等方面进行加强。7.申请人签字甲方：（盖章）法定代表人/负责人：（签字/日期）联系人：附件医

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