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文档简介

医疗机构变更申请书一、申请机构基本信息申请机构名称：____________________申请机构地址：____________________联系人姓名：____________________联系人电话：____________________二、变更申请原因请在下面详细描述申请变更的原因。(请分段列出)三、变更的具体内容请具体说明所申请的变更内容。(请分段列出)四、变更影响分析请说明该变更对医疗机构的发展、运营、经济等方面产生的影响。(请分段列出)五、变更的实施计划请说明该变更的实施计划。如需要逐步实施，请具体说明实施的阶段和时间。(请分段列出)六、申请机构的自我评估请填写并附上申请机构的自我评估报告，内容包括以下几个方面：组织架构和管理体系医疗服务质量和安全管理财务状况和经营管理设施设备和信息技术支持七、其他补充说明请在此处补充其他需要说明的内容。(请分段列出)以上内容经申请机构确认，申请机构保证所提供的全部信息真实、完整、准确。如有不实、不全、不准确的情况，本申请将被视为无效。申请机构：______________签字：_______

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