住院病人血糖管理课件

中国成人住院患者高血糖管理目标

专家共识（2013年）中国成人住院患者高血糖管理目标

专家共识（2013年）住院患者的血糖管理是指识别与治疗因急性疾病住院患者的高血糖状态，无论是住院前已存在的糖尿病或初发高血糖。这种情况发生可能发生在ICU或非重症监护病房，二者的临床证据与实践指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院时新诊断的糖尿病3、暂时性高血糖：可能与应激、药物治疗（糖皮质激素等）或肠外及肠内营养相关，并在相关因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期间初发高血糖的患者出院后应随访空腹血糖或糖化血红蛋白以明确糖尿病诊断。住院患者的血糖管理是指识别与治疗因急性疾病住院患者的高血糖状病理生理学越来越多的证据表明，高血糖在急症医疗或外科疾病的发展中并不是一个生理的或良性的状况，而是临床预后不良和高死亡率的标志。治疗高血糖可改善预后，这一认知是的更多人关注这一领域。住院患者高血糖通常与胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足相关。胰岛素抵抗通常与感染、应激激素、或细胞因子诱发的炎症状态相关。其中的一些因素亦会影响胰岛B细胞的功能从而导致胰岛素分泌不足。伴发病的治疗常会加重高血糖。如糖皮质激素诱导胰岛素抵抗。肠外营养的脂肪高负荷会增加游离脂肪酸浓度，从而影响葡萄糖代谢。病理生理学越来越多的证据表明，高血糖在急症医疗或外科疾病的发院内高血糖的现状在住院患者常见共患疾病中排位第四约38％的住院患者发生过高血糖其中26%有已知糖尿病史，12%无糖尿病ICU的患者中高血糖发生率高达29%-100%初发高血糖患者的住院死亡率16%显著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。（EvidenceB）院内高血糖的现状在住院患者常见共患疾病中排位第四2013年中国指南诞生原因：1、2009年AACE和ADA《住院患者血糖管理共识》；重症、非重症（血糖控制目标）。2、2011年ACP《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》

3、这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致；如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等。因此患者病情差异很大。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。2013年中国指南诞生原因：1、2009年AACE和ADA《5共识要点(一)住院高血糖诊断标准(二)高血糖管理总体原则(三)血糖控制目标分层(四)不同病情患者血糖控制目标的建议共识要点6

住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA[2]、ACP[3]及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)[5]都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。住院高血糖的诊断标准目前各权威7(三)高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病患者住院，住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加;另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。(三)高血糖管理总体原则81四、血糖控制目标分层FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6~8mmol/L。严格控制

1一般控制

2宽松控制

3空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8~10mmol/L。

FBG或PMBG:8~10mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8~12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。1FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/9住院患者的血糖控制目标—

越严格越好吗？

有很多有名研究探讨了这个问题住院患者的血糖控制目标—

越严格越好吗？

有很多有名研究探讨10里程碑式研究--危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67里程碑式研究--危重病人的强化NEnglJMed2011VandenBerghe研究结论

在SICU,胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4~6.1mmol/L)较常规治疗组

(血糖控制在10~11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。对住院患者尤其是ICU患者进行严格控制血糖(4.4~6.1mmol/L)一度成为绝大多数临床医生的选择。（2001年）VandenBerghe研究结论在12VandenBerghe研究结论

2006年该中心又发表了一项MICU的研究结果,发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率,但明显降低并发症发生率[10]。随着糖尿病控制和并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果公布,对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。VandenBerghe研究结论

13后续研究：后续多个研究发现,在ICU,严格血糖控制时后住院患者死亡率不仅没下降,反而增高,这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。（针对普通病房的一项调查显示:住院患者低血糖发生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年内死亡率、住院天数及费用显著增加[11]。这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。）后续研究：后续多个研究发现,在ICU14质疑后续研究过早终止研究研究流程偏移未能完成受试者入院也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益质疑后续研究过早终止研究15NICE-SUGAR研究-2009年另一项里程碑的研究———评价正常化血糖管理对ICU患者死亡率的影响(NICE-SUGAR)结果发表:与严格控制血糖组(4.55~6.0mmol/L)相比,常规血糖控制组(臆10mmol/L)死亡率明显降低[12]。该结论与VandenBerghe研究结果截然相反。NICE-SUGAR研究-2009年另一16质疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正确?未阐明低血糖发生率与死亡是否相关质疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正确17血糖管理个体化观点逐渐得到认同：近年来，糖尿病研究（VADT）、糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）均显示对病程较长的或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好。2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖调查的结果显示：14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因。血糖管理个体化观点逐渐得到认同：近年来，糖尿病研究（VADT18血糖控制证据评分：高质量的证据表明，与内科ICU患者相比，强化降糖治疗可使外科ICU患者获益更多。（EvidenceA）重症患者的强化降糖治疗:中等质量证据表明,强化降糖治疗并未明显减少住院死亡率,反而会增加低血糖的风险(荟萃分析)（EvidenceB）血糖控制证据评分：高质量的证据表明，与内科ICU患者相比，强19血糖管理控制院内高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要规范化个体化血糖管理控制院内高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院20表1非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标表1非手术住院及重症监护病房患病情分类宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖和体重增加(超重及肥胖患者)等不良反应B低血糖高危人群B脑心血管病患者及脑心血管病高危人群BA特殊群体：肝肾功能不全E

糖皮质激素治疗E

高龄老年E

预期寿命<5年(如癌症等)E精神或智力障碍E独居：老年E非老年E重症监护病房(ICU):胃肠内或外营养C

外科ICU(SICU)C

内科ICU(MICU）C病情分类宽松一般严格新诊断、非老年、表2中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标住院病人血糖管理课件病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术HbA1c<8.5术前E精细手术(如整形E器官移植手术E急诊手术(术中、术后）大中小手术E精细手术(如整形)E器官移植手术E病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中表3妊娠期高血糖血糖

管理目标表3妊娠期高血糖血糖

管理目标病情分类空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖餐后血糖平均血糖妊前糖尿病计划妊娠期间3.9~6.5B<8.5B妊前糖尿病妊娠期间及妊娠期显性糖尿病3.9~5.5B5.4~7.1B<-6.1B妊娠糖尿病5.0~5.5B<-7.8B<-6.7~7.1B妊前糖尿病计3.9~6.5<8.高血糖治疗1、新诊断高血糖或糖尿病患者的管理原则与已确诊的糖尿病患者相同。但需考虑以下因素：住院期间影响因素，饮食不规律，频繁检查改变饮食习惯等。出现以下情况，住院患者可能不能继续入院前的用药方案：肾功能波动或需要静脉应用造影剂检查（二甲双胍），心衰加重（噻唑烷二酮类），或术前不能口服药物。2、鉴别高血糖类型有助于在住院期间建立一个明确的血糖控制方案。例如新发现的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕出现酮症酸中毒。高血糖治疗1、新诊断高血糖或糖尿病患者的管理原则与已确诊的糖控制良好的已知糖尿病：稳定的非重症疾病住院期间，在患者进食状态变化的情况下，调整降糖药物的合适剂量会有一定的难度。胰岛素是大多数患者的首选治疗方案1型糖尿病：血糖控制良好入院后可继续入院前胰岛素方案。2型糖尿病：目前尚无有力证据证支持入院后维持原有口服药物方案。大多数患者会改为基础-餐时胰岛素方案。控制良好，可考虑继续口服。控制良好的已知糖尿病：稳定的非重症疾病住院期间，在患者进食状控制不良的高血糖；手术；或危重疾病1、胰岛素是首选，尤其高度推荐于危重患者。2、基础+餐前胰岛素效果优于滑动胰岛素