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文档简介

建档时间：年月日养老机构老年人健康档案档案号：养老机构名称：老人姓名：身份证号码：监护人姓名：监护人联系电话：个人基本信息表姓名性别1.男2.女□出生日期年月日年龄国籍出生地省（区市市区籍贯省（区、市）市民族婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他□现住址省（区市市区电话邮编户口地址省（区市市区邮编原工作单位职业监护人姓名关系电话单位基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险4.商业医疗保险5.□间年月日时离开机构时间年月日时住机构天入住机构时身体状况离开机构时身体状况药物过敏1.无2.有过敏药物□离开机构原因1.回家2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他□签名年月签名健康评估表评估类别□入院评估□例行评估□即时评估评估人评估日期：可独立进食自己在合理的时间（约1小时内完成一餐饭自行或用辅具进食不需要协助5分需部分帮助前述某个步骤需要一定帮助如切好食物或穿脱进食辅具完全依赖他人无法自行取食5分可自行完成盆浴淋浴或擦澡不需他人协助监督或持续敦促 需要别人协助监督或持续敦促才能完成可自行完成但执行过程困难或清洁5分可自行刷牙洗脸洗手梳头发和刮胡子项目可自行穿脱衣裤鞋袜必要时使用辅具在别人帮忙下可自行完成一半以上动作 可自行上下马桶坐便器便后清洁不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑若使用便盆可自行拿取并清洗干净在上述如厕过程中需要协助保持平衡整理衣物或使用卫生纸 程可控制大便必要时会自行使用塞剂偶尔失控（每周不超过一次使用塞剂需要别人帮忙灌肠可控制小便日夜皆不会尿失禁必要时会自行使用并清理尿布尿裤偶尔失控（每周不超过一次使用尿布尿裤需要别人帮忙 导尿和帮助 可独立在平地上行走50米需他人搀扶或使用拐杖助行器等辅助器具行在平地上移动立连续上下10-15个台阶搀扶日常生活能力(ADL)评定量表简易智力状态检查量表（MMSE）评分（1正确0错误）101101101101101向101101101101101101101101注意力与计算力4.计算101101101101表续101101101体名称101101“如果、并且、但是”101上的句子“闭上眼睛”1019.按卡片上写的做101101上101（要有主语谓语且有一定意义101下图（两个五边形交叉形成一个四边形101健康体检表24乳房胀痛25其他□□□□□□一般老年人生活自理1粗筛阴性2粗筛阳性□1粗筛阴性2粗筛阳性□ 活 检查□□□□眼部1正常2异常 □□□□□肺脏呼吸音1正常2异常 □ 杂音1无2有 表续□□□□□ 况签名年月日注未检查的项目可在相应栏中划“—”知情同意书要情

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