ARDS的机械通气课件

ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP席修明2005.4.15ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP席修明2005.41ARDS危险因素，病理生理，处理和预后ARDS危险因素，病理生理，处理和预后2ARDS的病理生理肺毛细血管通透性增加血管外肺水增多周围小气道和肺泡塌陷(重力依赖区)胸腔压力差增加呼吸功增加氧合恶化ARDS的病理生理肺毛细血管通透性增加3ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology4ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPALI/ARDS缺氧的主要原因是分流增加,面罩吸氧不能改善氧合时;首先可以选择无创通气改善氧合避免机械通气导致的肺损伤感染和相关并发症ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPALI/ARDS缺氧的5ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP随机对照的前瞻性临床研究表明,无创正压通气与面罩吸氧相比;不能减少气管插管和有创机械通气不能减少住院死亡率DelclauxC,JAMA2002284:2352-2360ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP随机对照的前瞻性临床研6ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP最近,8例早期ALI/ARDS患者(平均氧合指数176.7)BIPAP,全面罩加用肺复张(EPAP20cmH2OandIPAP20cmH2O)2分钟EPAP根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定氧合指数从177增加至263无创通气的耐受性很好,仅有2例患者改为有创通气全部患者存活出院仍需随机对照的临床研究CarmenS,CurrentOpinioninCriticalCare200511:18-28ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP最近,8例早期ALI7StepwisePEEPrecuitmentmanueverandPEEPtitrationduringnoninvasiveventilationinARDSStepwisePEEPrecuitmentmanue8ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPARDS患者一旦需要有创通气,常需要高FiO2和MV维持动脉氧分压与二氧化碳分压Nuckton报道179例早期ARDS患者的死腔通气增加,死腔率是死亡的独立危险因素

NucktonTJNEnglJMed2002;346:1281-1286Gattinoni报道俯卧位通气后PaCO2降低的ALI/ARDS患者存活率升高

GattinoniLCritCareMed200331:2727-2733ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPARDS患者一旦需要有9ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的常规胸部影像表现为弥漫性，肺实质的渗出CT却表现为非同质的病变区域ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的常规胸部影10ARDS的机械通气课件11ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的CT影像改变受下列因素影响病原学（肺内或肺外，原发或继发）机械通气的设置（PEEP、VT和肺复张）病人的体位（俯卧位时密度影会再分布）时间（长时间ARDS造成肺实质的纤维化，支气管血管扭曲变形，胸膜下形成囊泡。此时PEEP和肺复张的作用减弱或消失，小剂量激素可能有效ARDS的胸部影像和CT与P-V曲线ARDS患者的CT影像改12闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS患者表现为肺顺应性下降和阻力增加这些表现可在P-V曲线的吸气支上反映出来，向右下方移动，出现上下“拐点”重要的发现，在ARDS的呼气支上同样的压力下出现不同的容量，容量的多少受最大吸气压的影响闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS患者表现13ConceptofP-VcurvesenvelopesinARDStosetthemechanicalventilationinARDSConceptofP-Vcurvesenvelope14闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS的保护性通气概念避免肺泡过度膨胀避免肺泡反复关闭与开放闭合压力-容积与胸腔影象可避免机械通气肺损伤ARDS的保护15ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理16ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象ZEEP大量肺泡塌陷PEEP>下拐点2cmH2O,20-30%肺泡塌陷

RM=60cmH2O5%肺泡塌陷RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象17ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V闭合曲线的最高点是多少???目前最高的报道是80cmH2O,用于抢救最重的ARDS患者ZigelmanC2004CritCareMed32:4441-4442ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP在不发生肺泡破裂的情况18ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPP-V曲线最高点的影响因素ARDS的类型ARDS的严重程度ARDS的病程胸壁的顺应性病人的体位ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPP-V曲线最高点的影响19最大肺复张（P-V曲线最高点）受下列因素影响最大肺复张（P-V曲线最高点）受下列因素影响20ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPGattinoni指出“作用于肺泡的最重要的力是压力/张力(stress/strain)Stress相当于跨肺压,strain相当于Vt/EELV,是产生气道压力和潮气量的主要动力ARDS的机械通气

肺复张与高PEEPGattinoni指21ARDS应用RM的循证学证据Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP结果,28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P<0.001AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354ARDS应用RM的循证学证据Amato报道，肺保护性通气加肺22ARDS应用RM的循证学证据随后的分层分析,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP<7cmH2O,7-12cmH2O,12-16cmH2O,>16cmH2O)结果,PEEP>12cmH2O,特别是>16cmH2O,28天生存率明显改善

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218ARDS应用RM的循证学证据随后的分层分析,根据PEEP的23不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同24ARDS应用RM的循证学证据Ranieri的研究证实,小VT高PEEP可降低支气管肺泡的渗出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平RanieriVM,JAMA1999;281:77-78最近,Takeuchi报道灌注损伤的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692ARDS应用RM的循证学证据Ranieri的研究证实,小V25肺复张的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20±3%为无效组(n=11),PaO2/FiO2增加175±23%为有效组有效组患者肺和胸壁弹性较好,机械通气的时间较短,血流动力学更稳定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-802肺复张的方法CPAP(40cmH2O,40秒)26肺复张的方法间断连续叹气呼吸(Sigh)10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分钟,上述效应回到原来状态PelosiP,AmJRespirCritCareMed1999;159:872-880肺复张的方法间断连续叹气呼吸(Sigh)27肺复张的方法间断高压力控制通气10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐点上2cm随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次.(2)3次PCV40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次(2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2001,163:A163肺复张的方法间断高压力控制通气28肺复张的方法压力控制固定,间断高PEEP17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不断升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2从178.4±76.5升高至487.8±139.1mmHg6小时后,通过滴定式的调整PEEP(15-20分钟降低一次),PaO2+PaCO2仍维持在521.4±95.4的水平在降低PEEP的过程中,PaO2突然下降表明这是维持肺泡开放的最小PEEP

OkamotoVN,2003ATS-InternationalConferenceabstract肺复张的方法压力控制固定,间断高PEEP29肺复张的方法俯卧位通气可使背部区域压力减轻（胸腔压，心脏和纵隔的重力），产生持续的复张力50-70%的ARDS患者氧合可以改善Gattinoni的随机对照研究表明，俯卧位通气只能改善重症ARDSPaO2/FiO2<88,Vt>12ml/kg)患者10天生存率，提示重症,早期ARDS适用GattinoniL,NEnglJMed2001;345:568=573肺复张的方法俯卧位通气可使背部区域压力减轻（胸腔压，心脏和纵30PEEP-维持肺复张的重要手段2000NIHARDSNetwork的研究发表后,最近,发表了一个前瞻性,随机对照研究,共549AIL/ARDS病人小潮气量通气比较低PEEP(8cm)和高PEEP(13cm)的疗效结果,两组病人的预后无显著差异ARDSClinicalTrialNetwork,NEnglJMed2004,327-336PEEP-维持肺复张的重要手段2000NIHARDSN31PEEP-维持肺复张的重要手段电阻抗胸部影象(EIT)检查表明

ARDS病人用逐步增加PEEP的肺复张方法可增加肺容量和肺组织中复张的比例高水平的PEEP(18-26cmH2O)才能维持肺开放,保证小潮气量通气时气体分布更均匀气体在肺内分布均匀,能够防止肺泡过度膨胀和反复开放塌陷PEEP-维持肺复张的重要手段电阻抗胸部影象(EIT)检查表32PEEP-维持肺复张的重要手段Borges的研究11ARDS患者,CT扫描,气体交换和血流动力学监测ZEEP6分钟后测定上述指标CPAP40cmH2O,40秒,PEEP大于下拐点2cm,Vt=6ml/kg肺复张(PEEP从25逐步升至45cmH2O)后,PEEP设定在25cmH2O,呼气象做CTPCV=15cmH2O,RR=10PEEP-维持肺复张的重要手段Borges的研究33PEEP-维持肺复张的重要手段结果CT扫描表明无气区-组织塌陷区,ZEEP时为63.7%,开放肺后为28.6%,最大肺复张后达到4.7%PaO2/FiO2从ZEEP时的92.3到开放肺后的256.7,最大肺复张后达到394PulmonaryDvision,UniversityofSaoPaulo;2002PEEP-维持肺复张的重要手段结果34PEEP进行肺复张时的CT变化PEEP进行肺复张时的CT变化35PEEP-维持肺复张的重要手段DeMatos报道,12例ARDS病人逐步升高PE