阑尾腹腔镜下阑尾切除术护理查房

腹腔镜下阑尾切除术

护理查房

各位护理部主任、护士长及同仁们下午好，今天我们对普外科16床陈咪患者进行查房，此次查房的目的是提高手术室护士手术配合及确保手术患者安全进行讨论.患者病史一般情况患者姓名：陈咪性别：女年龄：22岁科别：普外科床号：16床住院号：289741主诉：右下腹疼痛1小时。一般情况：患者自诉于1小时前无明显诱因及原因出现右下腹部疼痛不适，为持续性绞痛，无放射痛，不能自行缓解，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无畏寒，来我院急诊。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏等病史，否认食物、药物过敏史。患者病史查体:T:37.8度，P:112次/每分，BP：125/75mmhg，神志清楚，急性面容，心肺检查无明显异常，腹部平坦、软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛阳性，左肾叩击痛阴性；辅助检查：1.腹部+泌尿系+妇科+阑尾2.血常规静脉（五分类）（急诊）患者化验单患者于2019年1月19日12:00接到急诊手术通知单，12:40在全麻插管下行腹腔镜下阑尾切除术。术前做好病人心理护理，了解病人一般情况，有无特殊要求并做好相应处理。术前准备仪器设备准备:腹腔镜及配套的光源、传导系统(包括摄像监视系统,冷光源)、二氧化碳气腹装置、高频电刀（备用）。器械准备:A.专用器械:5~10mm的Trocar、镜头、转换器、分离钳2把、无损伤钳、组织剪、钛夹钳等。B.基本器械：持针器、布巾钳、弯止血钳、组织钳、线剪、刀柄、有齿短镊等。一般物品准备：手术衣、布类包、圈套线、刀片、切口贴、盐水、纱块若干、保护套、可吸收缝合线、缝合针等。病人准备：行上肢静脉穿刺，麻醉后病人取平卧位，中单固定，双下肢伸直，约束带轻轻固定膝部。

二氧化碳推车手术步骤采用气管插管全身麻醉；病人取头底脚高左斜卧位，应妥善固定好，以免术中需要倾斜手术台时病人摔落；放置曲卡后探查腹腔；游离阑尾，处理阑尾系膜；腹腔镜内吸收夹结扎；单极电勾；圈套线套阑尾根部；手术步骤切除阑尾及取出阑尾；标本袋取标本；冲洗腹腔，检查手术区域；拔出曲卡，缝合切口。巡回护士配合做好手术室清洁，整洁。调节好室温、湿度（温度24°湿度在50%）接病人入室，注意保暖，进行三方核查，建立静脉通路。保持输液通畅，密切观察生命体征变化。协助麻醉医生进行全身麻醉。协助医生穿手术衣，严格执行无菌操作技术，密切注意手术进程，根据手术需要调节灯光，及时提供上台需要，完善各项手术记录单。标本取出后，与主刀医生、器械护士、巡回护士共同核对标本名称，家属过目签字，浸泡病理送检。术毕，与器械护士共同清点术中纱布，器械，缝针等物品。患者生命体征平稳，手术顺利，于14:10麻醉清醒，送回病房，与病房护士做好床头交接。器械护士的配合熟练掌握腹腔镜操作方法及流程提前30分钟刷手上台，协助医生铺巾，器械排列有序协助医生与巡回护士连接好腹腔镜镜头，冷光源，电钩导线及气腹管线。根据手术需要传递器械，及时清理器械血迹术毕缝合皮肤，处理器械阑尾示意图放置曲卡位置图处理阑尾系膜示意图处理阑尾系膜示意图使用圈套线处理阑尾根部图使用圈套线处理阑尾根部图圈套线及可吸收夹护理问题问题1、焦虑恐惧，不能预测疾病的性质，陌生手术室环境有关;预期目标：患者情绪稳定，积极配合手术治疗；护理措施：1、患者接到手术室后，热情的接待患者，提供舒适的环境，减少不必要的压力刺激；2、仔细了解患者对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通；3、介绍类似疾病成功的案例，增强疾病康复的信心。护理评价：麻醉前患者对手术及麻醉知识有所了解，减轻焦虑，能积极配合手术治疗护理问题问题2、体温过低与麻醉剂使用及环境因素有关；预期目标：患者无体温过低发生；护理措施：1、做好心理护理，避免精神因素而产生体温过低；2、调节手术室室温，控制在24度；3、在进行患者交接以及转移的时候，为患者进行棉被铺盖；4、避免消毒液引起体温过低，不要用带有强劲挥发的消毒液。5、备好升温毯护理评价：患者术中及后未发生体温过低，患者体温正常护理问题问题3、潜在性皮肤受损的可能，与术中电钩使用有关；预期目标：患者皮肤完好；护理措施：1、术前应除去患者的金属饰品，有假牙的应取下；2、术前检查电钩的性能完好方可使用；3、将患者的四肢用包布包裹，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床，电刀负极板贴在患者大小腿臀部等肌肉丰富无毛的地方；4、术中使用的器械不可堆放在切口的周围用后应及时收回擦干血迹。5、消毒皮肤的碘伏纱条不宜太湿，以免弄湿垫单；6、术毕搬动患者时，动作平稳，给与适当的支托，注意保护切口；护理评价：患者术后皮肤完整护理问题问题4、体液不足，与禁食、腹膜炎有关;预期目标：患者生命体征平稳，循环稳定；护理措施：1、建立静脉通路，遵医嘱选择液体种类，合理调节输液速度，准确估计术中的失血量；2、协助麻醉师连接心电监护，密切观察患者的脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度，必要时检测动脉血气，随时与麻醉师和手术医生汇报病人情况；护理评价：患者术中及术后生命体征平稳健康指导保持心情舒畅，注意劳逸结合，生活有规律，适量运动，勿过度劳累。饮食注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的摄人，禁止吸烟、饮酒。注意保暖，避免感冒。保持伤口清洁，待伤口完全愈合后洗澡。5.定期门诊复查，如有腹痛、发热，及时就诊。腹腔镜下阑尾切除术LA1983年的semmk报告首例腹腔镜下非急性阑尾炎的切除，直至1987年才开始用于急性阑尾炎的切除。目前腹腔阑尾切除术（LA）已经较广泛的应用于临床。腹腔镜下阑尾切除术,是为各种阑尾病变需要而施行阑尾切除术的手术方式,具有痛苦小、创伤小、恢复快、切口小的优点。病因一、阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因有：1.淋巴滤泡明显增生，约60%，多见于年轻人；2.粪石阻塞，约占35%3.异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；4.阑尾管腔细，开口狭小系膜短，使阑尾卷曲；病因二、细菌入侵阑尾管腔增高，塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层，阑尾间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，最终形成梗阻和坏疽。致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床表现一、症状1.腹痛：典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，逐渐移向脐周，疼痛位置不固定；之后疼痛专一并局限于右下腹，呈持续性；2.胃肠道症状：早期可有轻度厌食、恶心或呕吐；3.全身表现：早期可有乏力，炎症重时可出现中毒症状，可表现为心率增快，体温升高38℃左右。临床表现

二、体征1.右下腹压痛：腹痛转移至右下腹之前就已经存在，是急性阑尾炎的最常见的重要体征。压痛点始终固定在一个位置，通常称为麦氏点，（麦氏点位置：右侧髂前上棘与脐连线中外三分之一交界处）亦可随阑尾的解剖位置变异而改变；2.腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等；3.右下腹部包块：查体时如在有下腹触及压痛性包块，边界不清，固定，可考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成；4.特殊体征：a.结肠充气实验；b.腰大肌试验；c.闭孔内肌试验；d.直肠指诊；临床表现（1）结肠充气试验（Rovsing试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。（2）腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。（3）闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并半右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

分类1.急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。

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2.急性蜂窝织炎性阑尾炎又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。

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3.急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

腹腔镜阑尾切除术消毒范围上至两乳头连线、下至大腿上三分之一、两测至腋中线腹腔镜阑尾切除术打孔位置三个孔的位置：分别在脐孔内下缘、下腹部脐左下方、右下腹麦氏点内下方。LA的手术指征适应症1单纯性阑尾炎或亚急性阑尾炎；2急性阑尾炎时间不超过24H，B超检查无包裹性肿块；3部分化脓或坏疽性阑尾炎。相对适应症1穿孔性阑尾炎伴有盆腔积液；2体征虽不明显，B超查体未发现包块，非全腹膜炎。与传统开腹阑尾切除术比较有何优势？切口对比图

发言：化验