脑梗死护理查房

脑梗死病人的护理查房概念及分类●概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，中医称之为卒中或中风。是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%~90%。●分类：梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”实际上指的是脑血栓形成。7/27/2023●脑栓塞

各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血流循环进入脑动脉●脑血栓

颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓7/27/2023学习内容01病历介绍0203病房查体04复习脑梗死的相关知识护理问题及护理措施■一般资料病历介绍床号：18床住院号：339780姓名：董满义性别：男年龄：81岁职业：农民学历：小学现病史：●主诉：患者家属代诉患者认知功能进行性下降1年，并加重出现四肢乏力1天，伴吞咽困难，进食时有呛咳症状于2020-4-18-14：00平车入院，入院时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，言语不利。食欲欠佳，无肢体抽搐、无恶心、呕吐、无大小便失禁。门诊拟“脑梗死后遗症”收入我科住院治疗●入院生命体征：T：36.3℃P：76次/分R：20次/分BP:125/92mmHg血氧：96%血糖：7.4mmol/L●既往史：脑梗死、高血压、糖尿病、痛风病史●个人史：无吸烟、无饮酒嗜好、无吸毒史、精神个性正常。●查体：神经系统：NIHSS评分：4分，ESSEN评分：5分。洼田饮水实验：4分，mRS评分：4分。深静脉血栓中度风险。患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，言语不利。四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅳ级，共济运动不配合。●入院护理评估：压疮评分：15分跌倒/坠床评分9分Barther:30分●初步诊断：1.脑梗死后遗症2、血管性痴呆3、高血压2型糖尿病●主治医生：肖丽责任护士：苏小琴∶治疗介绍遵医嘱按神经内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，深静脉血栓基础预防，测空腹+早餐后2小时血糖，并给于银杏二萜内脂葡胺、丹红、沐舒坦、波立维、阿托伐他汀钙片、盐酸多奈哌齐分散片，测血压一日两次。2020年4-18号查心电图示：窦性心律。头颅CT：左侧小脑半球脑梗死、颅内多发脑梗。经颅多普勒：双侧中动脉、椎动脉、基底动脉供血不足成人脑电图：未见明显异常。头MR、MRA：1.左侧枕叶脑梗死；2.脑内多发腔隙性缺血灶、梗死灶（慢性期|）3.双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉及双侧大脑后动脑管壁欠光整，部分管腔粗细不均，远端分支稀疏。4-21号查胸部CT:1.两肺感染性病变、2.右侧胸腔少量积液、3.心包少量积液4-25号查头颅CT、胸部CT：1.脑内多发腔隙性梗塞及软化灶；2.老年性脑萎缩改变；3.支气管炎伴两肺多发感染性病变；4.心包少量积液；5.双侧胸腔少量积液。辅助检查项目检查结果正常值白细胞数目12×109/L↑4-10血红蛋白浓度127g/L↓130-175血小板数目61×109/L↓100-300D-二聚体1.55mg/L↑0-0.55空腹血糖6.17mmol/L↑3.89-611糖化血红蛋白7.3mmol/L↑4.5-6.3总胆红素50umol/L↑3.4-20.5钠130.67/L↓135-145尿酸483umol/L↑202-416氯90.40mmol//L↓96-108直接胆红素29.4Umol/L

↑0-6.8

钾2.79mmol/L↑3.5-5.3

c-反应蛋白66.75mgL↑0-10

铁蛋白907ng/mL↑

23.9-336.2辅助检查血气分析项目检查结果正常值pH7.46↑7.35-7.45pCo224.1mmHg↓35-48pO247mmHg↓83-108cK+4.77mmol/L↑3.40-4.50cCa++1.14mol/L↓1.15-1.29cHCO3-(P)16.9mmol/L↓21-28cHCO3-(P,st)20.1mmol/L↓22.5-26.9po2(A)279mmHg/L↑82-108sO286%↓95-99ctO215.9vol%↑8.4-9.9cLac5.5mmol/L0.5-1.6ctHb13.3g/dl13.6-17.5

AnionGap(K+)25.5mmol/L10-20

病情变化：●4-20-9:00患者吞咽困难，遵医嘱给予留置胃管，鼻饲流质，口腔护理。16:14患者出现呼吸困难，痰液粘稠咳不出，闻及痰鸣音，测血氧70%，立即给予吸痰一次，吸出淡黄色5ml浓痰，急查血气分析(结果如上图)，心电图：窦性心律。床边心电监护，面罩吸氧5L/min×24h.遵医嘱停二级护理、测血压每日两次改一级护理，病重，测血压、指脉氧监测每六小时一次。卧气垫床。给予沐舒坦、盐酸莫西沙星、吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化。请ICU会诊。Barther:20分复测血氧97%。

21：58测体温38.2℃，给予物理降温，22:30复测T：36.2℃。测神志、瞳孔变化每四小时一次。●4-21-9:35停测空腹+早餐后2小时血糖改测血糖每六小时一次。必要时吸痰，记24h尿量﹙1700ml﹚●4-22遵医嘱停卧气垫床、面罩吸氧5L/min×24h改面罩吸氧6L/min×24h﹙91-98%﹚●4-23遵医嘱停心电监护、测指脉氧、血压、血糖每六小时一次、测神志、瞳孔变化每四小时一次改测指脉氧、血压、血糖、神志、瞳孔变化每八小时一次。●4-25遵医嘱停病重、记24h尿量。跌倒/坠床评分9分Barther:20分●5-3遵医嘱给予自动出院，Barther:25分15护理问题-措施-评价

（一）有感染的危险护理措施：1、鼓励患者家属加强护理，经常帮助病人翻身、拍背。2、合理使用抗生素。3、发现患者有痰鸣音时应及时给予吸痰。4、保持病室安静通风，减少人员走动。5、嘱多饮水，监测体温的变化，发热时给予冰袋降温，注意个人卫生，保持床单位及皮肤清洁干燥。6、鼻饲饮食时适当把床头抬高，喂食速度慢，防止呛咳。护理评价：患者于2020-4-20发生了坠积性肺炎。

15护理问题-措施-评价

（二）有导管脱落的危险护理措施：1、各班做好交接和评估，标识明显。2、妥善固定，定时更换敷料，必要时给予约束3、班班进行交接，及时巡视及观察导管情况及时发现异常。4、做好宣教，让患者及家属了解管道引流的目的及其重要性。5、一旦反生脱落，采取紧急措施，事后进行分析及整改。护理评价：患者住院期间未发生导管脱落。

13护理问题-措施-评价

（三）有营养失调的危险护理措施：1、遵医嘱给于留置胃管，鼻饲流质饮食，给予鼻饲时应该适当抬高床头，鼻饲液的配置应荤素搭配，鼻饲过程应严格执行无菌操作操作，鼻饲液现配现用。2、准确记录患者的出入量，保证充足的能量供给。3、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者家属少量多餐给予喂食。4、鼓励选择高蛋白、高维生素累食物。5、加强生活护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。6、定期查血象，掌握数据变化。护理评价：患者体重未见消瘦，电解质、肾功能结果正常。14护理问题-措施-评价

﹙四）有皮肤完整性受损的危险护理措施：1、翻身时避免拖拉、拽，勤翻身、勤擦身，注意个人卫生，保持皮肤及床单位清洁干燥，建立翻身卡，每二小时翻身并记录。2、给予卧气垫床，保持床单位平整。3、禁用热水袋，防烫伤。4、大小便后及时清洗，保持清洁干燥。5、遵医嘱给于留置胃管，增加营养摄入，增加抵抗力。护理评价：患者住院期间皮肤完整。

15护理问题-措施-评价

（五）有坠床的危险

护理措施：1、动态评估患者坠床风险评分。2、使用双侧护栏，必要时约束。3、协助患者取舒适体位，促进舒适。4、必要时遵医嘱给于镇静剂。5、交代患者家属做好陪护。护理评价：患者住院期间无坠床发生。

16护理问题-措施-评价

（六）焦虑护理措施：1、向患者家属讲解疾病有关的知识，正确认识疾病配合治疗，尽早恢复。2、关心、体贴病人，精心护理，给予心理护理树立战胜疾病的信心。3、进行肢体功能康复锻炼，合理用药，促进早日康复。护理评价：患者家属配合治疗。

护理问题-措施-评价

（七）潜在并发症：深静脉血栓护理措施1.卧床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。2.戒烟限酒，给予高维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。3.鼓励患者功能锻炼，病情允许下鼓励早期下床活动。4.严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。5、向患者指导做踝泵运动﹙踝关节主动屈伸锻炼：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸运动，停留10-15秒﹚评价：患者住院期间未发生深静脉血栓CONTENTS复习相关知识

脑梗病因

●脑动脉粥样硬化

●脑动脉炎●其他胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。7/27/2023

诱因7/27/2023

病理◆

病理分期

●1、超早期（1-6h）：部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。

●2、急性期（6-24h）：缺血脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变

●3、坏死期（24-48h）：大量神经细胞消失，胶质细胞变坏，中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润，脑组织水肿。

●4、软化期（3d-3w）：病变区液化变软

●5、恢复期（3-4w后）：坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶→中风囊。7/27/2023

临床表现

●脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其主要临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。1、主观症状：头痛、头晕、头昏、眩晕、恶心呕吐、运动和（或）感觉性失语，甚至昏迷2、脑神经症状：双眼像病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如呛咳和吞咽困难。3、躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。7/27/2023

吞咽困难洼田饮水试验

患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间呛咳情况。

1级（优）：能顺利地1次将水咽下

2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）：能一次咽下，但有呛咳

4级（可）：分2次以上，但有呛咳

5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下

正常1级，5秒之内可疑＜1级，5秒以上或2级异常3~5级疗效判断标准治愈吞咽障碍消失，饮水实验评定1级有效吞咽障碍明显改善，饮水实验评定2级无效吞咽障碍改善不明显，饮水实验评定≥3级脑梗死后遗症●1.肢体麻痹和肌肉运动障碍：最常见的并发症，表现为一侧或两侧肢体瘫痪，颜面部肌肉麻痹，造成行走、讲话、进食发生障碍。●2.讲话及吞咽困难：若病变累及控制咽喉肌的中枢，可导致语言功能和吞咽功能障碍●3.记忆减退和思维困难：患者可能在理解、记忆等方面出现障碍●4.情绪障碍：患者常难以控制情绪，更容易发生抑郁、躁狂等精神症状●5.头痛：腔隙性脑梗死患者较少出现●6.自理能力下降及社会行为改变

急性期治疗

●早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物，重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。

●调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压>220mmhg)以免导致脑血流量不足，加重脑梗。

●防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。●抗凝治疗：使用于进展型，出血性梗死有高血压禁用。

●血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用。（亚急性2-4周）7/27/2023急性期治疗●高压氧舱治疗：提供血氧供给，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢。●抗血小板聚集治疗：阿司匹林、秦氯吡格雷等药物使用。●脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。●中医药治疗●外科治疗●血管介入治疗静脉溶栓治疗的适应症●年龄18~75岁●发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽●肌力3级以下或失语（6<NIHSS>25）●颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌●CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死●正常凝血状态●患者或家属签字同意者静脉溶栓治疗的禁忌症●既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史，近3个月有头颅外伤史，近3周有胃出血或泌尿系统出血史，近2周有大型外科手术史，近1周内有不可压迫的动脉穿刺史。●近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。●体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据●颅内出血，蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤●凝血功能异常●口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）●血小板计数<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L●收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg●严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病●妊娠●不合作静脉溶栓治疗后的并发症●颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）●系统性出血（皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或病人经期延长等）●血管再闭塞●血管源性水肿●过敏反应（发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克）血管性痴呆：●概念：血管性痴呆是指脑血管疾病所致的认知功能障碍临床综合征。主要病因是动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死、脑出血。●临床表现：

1.多梗死性痴呆2.大面积脑梗死性痴呆

3.皮质下动脉硬化性脑病4.特殊部位梗死所致痴呆●常见症状：患者病程波动，呈阶梯性进展，认知功能呈进行性下降，伴记忆力、计算力、定向力、