危重病人的营养支持蔡东联

危重患者的临床营养治疗蔡东联第二军医大学长海医院营养科

耿珊珊临床营养中心（上海 200433）摘要：年来，的是维与改善体器官、养治疗括时机、竭的发有重要系，重视。关键词：

危重病营养治发生了多明显变化，细胞代与功能，支持途的选择，肠内营治疗以作用小、危重病人 肠外营；肠营养

促进病的康复。随着肠菌移位识的深及其与多维持肠构和功能

认识到养治疗危重病合

的目理的营器官功衰完整等点受到严重伤、染、手术，并器功能竭等重病，伴明显代变，入高解代状态合成谢限、疫功低下加上入能及不足机体现营不良态，果不到时、够的养补，

谢改蛋白量的就会现不程度的蛋质消， 影响官的构和能，愈，疑会现较的病率。着来对关创、感

最终会导多器官 功能竭，而影治染后代谢应的一步认识， 及其危重人临、 生理代谢疫关的进器功受损， 出现命器功能不全衰竭状

一步解， 发现重病在脏态下若不当地供过或过少的营物， 将使器功恶化。能量持和多的量底，胞，重器功能碍

在机组织低反而因为无。有学提出

灌注低氧状态， 若给过高的氧酵副产及底本身蓄积损细了代支持， 它是养治在代亢进人具体应中的展， 一方提供人 适量营养物， 防治营养物不而影机体各器的代和功；的损。 其目不仅为

另一方 面也避免量的养供加重体器官构和能了满危重人代过程对能、白质电解、微量元素维生等的需的消，调整抗感的器官功用。

求增的需，纠已存的营不，阻进行蛋白、能量和改病人代谢态，防御制， 促进织的复、能衰的发生 ，这提供重病的治率，

同时了维或增危重人的疫力及对维护官的构和能， 防止重并症如降低死率到积重要作营养疗的测在对重病进行养治时，根治疗标，能量平衡氮平， 来进行密切测。 评价量正衡的法有种。连续测重是种重的方法但用以评价量支是否当仍证实但，在重症人中如果有使利尿，体重下降提示量支不够。对接营养疗疗的病，均评其氮衡。平衡下列式表。氮平衡二氮摄入（ ）—氮生成（ ）或氮平衡 =［蛋白质摄入 （）/6.25］-氮生成（ ）尿氮的测定以氮的 0故测定所得到的

4h尿液尿素氮排出（UN以

UN为标准。因为尿液尿素氮通1.25约等于总的尿液中氮的排泄。

常占尿通常应在营养治疗稳定后， 立即测定氮平衡，此后如果病人没有合并肾功能衰竭， 则应每周评估 1。（ lb标 ［2］。临床上常 用标还上围（MC）、三皮度（TSF）、转铁白（FN、蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（ TLC等，时要加强糖、尿糖血脂、血蛋白质、 电解质，以及肝肾功能的测，及时整营养液成分。血前白蛋白是评危重病人营养状况的感指标，能反应病的预后［3］。营养治疗时机危重疾病初，由于细、内毒素的作用，经内分泌乱，过多分泌谢激素，如茶酚胺、高血糖素促生长激等，体内时出现水电碱平衡失调易于潴水潴钠，并代谢性酸毒。这一期不适非但不能达营养治疗目的，反引起更多代谢紊乱。期，首先应极纠正水电解质紊和酸碱平，补-醛固酮的活性潴留于体的水分加排出，

充血容量，低肾素恢复正常的岛素与胰血糖素的比

分解代解质紊乱，酸当地进行营治疗，因此，在感病人的治初-血管紧张素例， 并且要积极制感染， 及时手术、 清除 感染病灶和流。最佳持时间是院后 〜4,—般在 1周内应建立完全的营 养治疗措施， 无特殊原因不应延迟。 尚无证据证实早期营养治疗会给急性期病人良好的营养治疗能改善其预后。少风险性较大的肠外营养的

带来不良后果，但对于危重程度一致的病人来说，大多数的危重病人均可建立良好的肠内营养， 以此减应用。根据创伤感染的严重程度给予能量与蛋白质，从而防止机体的过度消耗。择合理的脂肪乳

实施后再根据病人具体情况，剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。

调整能量与蛋白质的补充量， 并选若患者发生低蛋白血症、 碱缺乏或某些脏 器功能受损， 如成人呼吸窘迫综合征、及早给予 肠外营养。早期少量的肠内营养（

血性腹水、 氮质血症等情况时应10ml/h、即可起到保护肠黏膜屏障，减少肠细 菌易位的作用， 在危重病人治疗中有其理论基础和临床价值。 何时给予危重病人早期肠内营养，各家报道不一。有报道术后当天，也有［4］。肠功能尚未复苏，给予肠内营养将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不

2h内的，也有术后 h内的仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱，临床在 4〜8h间 实有〜2d的等待时间 ［5］。有统计结果表，只有6.8%的人能在 h内开始肠内营养， 48h内的只有 63.3%，而 72h内则比例可达87.。早肠营具开时，需多中心大本前性究果。营养治疗途径选择迄今为止，营养治疗的方式主要是生。

2种； 选 择，， ， 进， ， 择 1种。 无 口，、，体合是，

腹， 退 于，。

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N会粘血

于， 脉。N较 N符， 而营 ， 机淋， 位

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不N同危外与 ， ， 。 显以 NN形营 态了 N与 N各足]。养、选 N。用

的 况N够 氮。径。。 ，， 。 ，

方，

最的 率发 发约用容塞。

20cm长隧前出质管很周脉不注性，

光长使但心 静全症少， 自脂剂用， 周脉已为营养 治重径。肠养处方能量：对于代谢亢进的危重病人，非蛋白能量的供给必需适当， 2〜14(0〜3cg)为率]。， ， 为 ： ，的性增

O2增， 得糖要， 。 ， 增 负。 度病(COPD)病人定耗energerexpenditure,REE很有价⑹。另外，定呼吸商亦以评价非

的 PaCO2及 H。(resting蛋白能量的供给是否合适。 间接测能量现代临床的标准， 具有设备完、 技 术成熟等优，其准确性是人满意的。 危重病人在病程早期至应测量一次， 如测出的 REE与预计公式相过大，则〜d需重复检测。糖类：机体利用葡萄糖的能力是有限的， 在应激状态下尤其如此， 若单一地 使用葡萄糖很可能导致超负荷，适应血糖的突然增加，糖能完全利用，

对肝脏和肺脏都有损害。故必须逐渐增加糖的浓度和量，必要时补充外源性胰岛素。

由于病人内源性胰岛素使病人逐渐适应，临床应用时必须随时根据

分泌不能以使输入的血糖、尿糖浓度作胰岛素量的调整，以防高糖血症的发生。血糖应控制在 8.3mmol/L以下，尿＋〜＋＋。在般情下，体代谢萄糖最大率是每分钟〜6mg/kg，较好耐受是每分钟 〜3mg/kg。目前认为高代谢危重病人输入葡萄糖的速度以每分钟不超过5mg/kg。脂肪近年多张糖越。肪乳通肝外白水解，

-脂肪混性源，且种混能的省效更 为优产生肪酸肌和脂细摄取、 利 用，肝脏、腺的担少。链肪酸合而谢、 能快并彻地血清清等优，

(MCT)具有在体内代谢迅、较肝功不良

少依与白白结患者较好用对肝损害右也小同时，量的动实验和床实均证实，域均发挥其独特的作用。近年来，新一代的混合的中性、更有效的省氮效应及不影响机体网状内皮系统功能等优点。状态下代谢不受抑制，

MCT还较少地影脂蛋白谢MCT在危重病且能增加机体免疫力。

和机体状内皮统功。大人、脏器功能不全、儿科患者等各领含结构型甘油三酯的脂肪乳剂被认为比物理/长链脂肪乳剂具有更小毒脂肪乳剂不但在 应激营养液中的脂肪乳剂可提高机 体蛋白质合成率，促进氨基酸合成饱可胞素激[]。

C3、 B因机白免疫T淋巴增

物多不生高疫能蛋：脉治加供供质的是蛋合的原。 蛋每量日

造成10〜1.5/g较 为，占量为 5〜20%,为 100~150:1。复合 氨基酸是前营养治疗的唯一氮源物质。能不全的病人。因

支链氨基酸（ BCAA）临床应用较广泛，BCAA主要在肌肉内代谢，能直接氧化

特别是对创伤及肝功功能，是应激时主要的能源， 又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸，输注 BCAA能改变它与芳香族氨基酸的比值，从

故在创伤应激 时能较好维持氮的平衡；又因而改善肝脏功能， 而且亮氨酸具有促进机体蛋白质合成， 抑制分解的作用。 氨基 酸中的精氨酸可增加 T淋巴细的应性，低染发率改全炎症细胞（进素 -2（IL-2）的产生增细毒人基及需整，

反应免功异，可高周自杀伤T的能亦据需换需基

NK）活促[0]。对危特 殊病酸对急功的使需酸酸制行养 治可对透依在非必需氨基的比例，

TPN时不仅要重视能否提供足的氮源，同时只有在各种基酸都齐备条件下

也要注意必氨基酸和组织才能较地合成蛋白质， 否则非但不合成， 一些未被利的氨基酸还加 重肝、肾负。一般较好的EAA和 NEAA比值应不小于:1.5。过去强调使用BCAA注射液，主张补充40%~50%的 BCAA，有助于节氮、免疫功能的恢复和但后来的大样本多中心实验结果表明，

血浆氨基酸构成等方面的改善。0〜0CA与，，[11]。

。 的 功才 用 BCAA微量养素 :生素白上和细维素酶强功加

A有维持黏细胞接作。维素IL-2的产生目前量营素的

C可影胶 原蛋E可节酶化供给量正常每日需要供给， 往往不满足人在殊时期营养要。 微 量营养供给足对伤口愈合免疫统、血管系和神系统有明影加重患病情。 危重病微量养素具体供给

响，可致抗化系的失衡，量仍有进一研究， 以维持增强患者体营养和抗化系统平衡， 增强 营养治的效果 [12]。肠内营养给予途径EN给予径包括口和饲两途径而管饲因喂管入处和喂养管尖端处位不一适用于同患。用于食损伤、 食管肿者。于部位病情殊，能经口食，制

如经鼻管适于昏病人等， 胃造瘘 管适重症急胰腺、十二指瘘或裂等重病，由EN的早期应用近年，通过 在手术放置营养性肠造管、好， 被认为有效肠内养途径

鼻空肠或内下经空肠造，[13]。重症急胰腺患者病

早期进肠 内营养，效良情稳定胃肠能恢复，胰周围症消，血尿粉酶复正后，期经空EN径，利于控病情并能持胰相对静，口或十指肠端瘘十二指外伤补术行

肠给予养被为是佳的以利修。胃部切术后吻合空肠营性造， 食物不过病变处， 不会加瘘口破口负担， 可保证愈 合。营养制剂目前用于肠内营养的商品化制剂品种较多，且发展迅速。适用于危重病人的剂主要为要素配方饮食。要素饮食能提供机体足够的能量、氮量、电解质、维生素、食物纤维等，且具有合理的氮热比，能保证氮在人体内被用

EN制微量元素、来合成蛋白质，从而为机体提供充足的营养保障，增加体重，增强抗病能力，维 持机体正氮平衡。并含有谷氨酰氨（ 胞的必需营养物质， 可使肠黏膜细胞结构保持完整， 并保护肠黏膜的屏障， 减少 肠细菌易位，减少肠源性感染的发生。 ED能在肠不经过消化或很少消化即几乎 被全部吸收，使机体在消化功能下降的情况下迅速获得全面营养素。 ED的低渣 性能不刺激消化腺产生消化液且可降低粪便体积， 减慢肠运动频率， 减轻其负荷 而有利于消化功能的恢复。一般只要注意滴注的速度，营养液的量、浓度、温度 等，采用头高 0〜5°体位等，腹胀、腹痛、腹泻等并发症可以避免，危重病的一项重大进展。重病人中将

人一般能够接受，并可持续较长时间。 要素膳是近年来营养治疗使用方便、安全、有效且费用低，只要合理使用，在配合临床抢救危会起到积极作用。多聚膳的氮源为整蛋白， 碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供， 脂肪由 LCT或LCT/MCT成，部分剂含食物维。多聚需要肠多酶的消化在危重病人肠功能不全时， 不易吸收。食物纤可减慢葡糖在小肠吸收，降血清胆固醇，产生粪便，刺肠内蠕动促进排便并产生为肠黏膜细提供%能。、 组成1000〜2000kcai不等能量，其蛋白质占能量的〜15%，脂肪占总能量的%〜，水化的 5%〜 5%，分6〜7次于化，，，消。期，

作。床 9例， 从 2到 6年， 、 用， 。 胃 ， 胃疗 效。法： 、。 ， 优近 1日3为 0〜0l，用推注方式在 〜15分钟内完成。 、间隙滴注。较为常用，优点是输注简便，病 人有较多的下床活动时间，并类似正常饮食的时间间隔，每次 5〜0l，速率 0〜天 4〜6次，具体视病人耐受程度而定。 、 连续滴注。适用于喂养管尖端位于十二指肠或空肠的患者， 特别适用于危重病人。 为避免高渗肠内营养夜所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、应用输液泵控制滴速，初速 0〜50h，适应后常用滴速为

倾倒综合征和 腹泻，最好0〜 2lh。论刺。 ，。入则呕： 、浓

、以用

腹或停腹1/2或 1/4浓度，将断注改持缓慢注； 、调整输 注途：可胃改为胃肠管改鼻肠或肠造管；肠功，以进空或少动，要可适止；免疫强型内养在重人中应用营养在临营治疗的现，酸等特殊营养物质添加到肠

它将氨酰、氨酸、内营养制剂中。

、使用物整胃、换用他内营液。免疫强型内养是疫养学药理3多不饱和脂肪酸和核苷实践证明，其在病情稳定的择期手术及创伤病人中起着有益的作 用，但在危重病人尤其是伴有严重感染的危重病人中的作用尚存在争议， 有待进肠内营养可降

一步的临床研究。低择期手术、创伤及

大量前瞻性随机对照临床研究认为， 免疫增强型ICU病人感染性并发症的发生率，缩短住院时间，降低死 亡率。近年来，有关分析资料显示不同结果。 1999年Beale等总了 2前瞻， ， 缩 通，剂

响 4]。： 免CU病内 明， ， ， 无 异 5]。者，致 O产，

高过。 还 剂。要。，

求可

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