危重症患者肌肉力量评定方法的研究进展(全文)

危重症患者肌肉力量评定方法的研究进展（全文）重症监护病房（Intensivecareunit，ICU）是主要收治病情紧急、危重、需要随时进行抢救患者生命的场所。患者由于疾病的危重性、药物的应用、各种监护仪器设备的应用，多数时间处于卧床状态，危重症患者都会被认为“太虚弱”以至于不能完成任何身体活动或者不能忍受机体代谢所需的活动量[1]最终导致身体功能的退化和丧失其中四肢肌力虚弱是最重要的临床特征。肌力衰弱可增加患者发病率和死亡率，甚至严重影响患者出院后的功能预后和康复[－3。肌肉力量的评定可以表明肌肉力量衰弱情况，通过评定结果制定出合适的运动方式，进一步评价临床干预效果。因此，肌肉力量的评定对于危重症患者至关重要。本文通过阐述危重症患者肌肉受损机制，综述危重症患者肌肉力量评定方法及信效度检验，为临床和科研选取客观、可靠、灵敏度高的方法。1危重症患者肌肉受损机制及肌肉力量评定意义危重症患者往往病情复杂，严重时可以导致脓毒血症、感染性休克、全身炎症反应综合征而这些是导致多脏器功能衰竭的重要因素[4]有文献报道，危重症患者神经肌肉功能障碍与脓毒血症以及多器官功能障碍息息相关[5－6]药物或治疗的应用都会加重肌肉功能受损情况导致ICU获得性衰弱的发生。ICU获得性衰弱[7－8]主要表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩，最主要的改变就是神经肌肉功能障碍，这也是危重症幸存者身体功能残障的主要决定因素，会显著的影响患者出院后的生活质量、活动无耐力以及增加死亡的风险[9]。危重症患者肌肉受损机制比较复杂涉及到神经和肌肉两方面的结构和功能的改变，可能的机制包括微循环障碍、细胞与代谢的变化、炎症、肌肉萎缩肌蛋白分解增加以及离子通道失活[5,10－12。内膜微血管变化，微血管渗透性增加，引起神经内膜水肿，导致能量耗竭，严重的能量耗竭导致轴突变性死亡。同时，渗透性升高使得神经内膜毒性物质的通透性增加,的粘附和外渗功能,

在神经内膜空间激活白细胞及细胞因子，促进白细胞从而导致组织损伤[5]。当患者高糖和蛋血症时，会加重神经内膜水肿，损害周围神经微循[10。细胞与代谢变化：细胞线粒体功能受损伴随着ATP量生产和利用(细胞病变缺氧)减少，导致肌肉受损[10]。由于致炎细胞因子结合细胞凋亡,导媒致蛋白水解通路上调（包括钙蛋白酶、ATP蛋白酶体以及溶酶体组织蛋白酶体通路），从而改变细胞钙稳态，导致肌肉功能下降。有研究表明，氧化应激反应可以加速肌肉的衰减[13]，这可能是由于活性氧和氧化还原反应增加肌肉蛋白水解有关。素－、肿瘤坏死因子TNF－α），它们，也可以间接的通过激活下丘脑－垂体－肾上腺轴来产生肌肉蛋白代谢反应，进一步增加静息能量消耗，导致骨骼肌蛋白水解增加，糖异生和肝糖原分解加速，最终导致肌肉衰弱[6]。肢的神经肌肉活动性下降，肌肉激活频率降低、时间缩短，负荷变小。这样的肌肉机械去负荷会触发一连串的反应，进而使得蛋白合成减慢，蛋白分解以及细胞凋亡加速。通过改变骨骼肌形态，使慢肌和快肌的比例、收缩力、密度以及供氧能力发生改变，最终导致肌萎缩和肌无力[10]。子通道在静息电位以及转换时失活有关，脓毒血症时，脂多糖与电压门控钠离子通道相互作用导致肌肉细胞膜无反应[14]。这是由于肌肉纤维的静息电位靠一氧化氮维持，而一氧化氮合成酶表达的改变可能影响肌肉细胞膜的兴奋性。危重患者进行肌肉力量的评定可以帮助早期识别患者的肌肉受损情况，动态观察其变化水平，从而判断预后，并根据肌肉力量水平制定相应的干预措施，可以最大程度的减轻或缓解肌肉衰弱程度。2危重症患者肌肉力量评定方法危重症患者肌力检测主要采用徒手肌力测定法神经电生理检测以及测力计的应用。21徒手肌力测定法徒手肌力测定法是通过观察肌肉对抗自身重力或阻力完成动作的能力进行评定，是临床中最常用的肌力评定方法。最早由美国教授Lovett为0－5级[15国Kendall夫妇创立了一种肌力百分数分级的方法，按照抵抗重力或阻力时的运动幅度将肌力按～10％分6级[16]，分别对应Lovett的0－5级，详见表1。表徒手肌力检查分级表在此基础上，英国医学研究委员会（MedicalResearchCouncil，MR制定了MRC肌力分级标准[17]良[18]改良后的MRC肌力评分将－5级的标准更加细化根据有无对抗重力或者阻力以及关节全范围活动的不同范围，将原有的、3、4、5级肌力分为－2、2、+2、－3、3、+3、－4、4、+4、－5、5级，详见表。之后，有研究将0－5级的MRC评分标准与肢体12个关节肌肉群相结合，包括上肢（腕关节伸展、肘关节屈曲、肩关节外展）和下肢（足背屈、膝关节伸展、髋关节屈曲），对每一个关节肌肉按－5分评分，分值在0－60分总分小于48分或者平均MRC评分小于4被用来诊断ICU获得性衰弱（intensivecareunitacquiredweakness,ICUAW）[7,11,－20，详见表3。表改良版MRC肌力分级标准表MRC关节肌肉评分标准2.2神经电生理检测神经电生理检测是常规用来评估周围神经系统病变的方法危重症患者常用的检测方法包括神经传导测定和针极肌电图检查。神经、胫后神经及腓总神经的运动神经传导速度和感觉神经传导速度，整个测试过程在室内进行，保持恒温，测试时，患者取平卧位,皮肤表面温度以0℃为宜,刺激与记录均采用表面电极进行当刺激周围运动神经时产生复合肌肉动作电位，展现所有被刺激的肌纤维的总反应程度，当沿着感觉神经给予不同点的刺激并记录时，产生感觉神经动作电位，并呈现被刺激的感觉纤维的总反应程度。当一条神经被已知距离的运动神经和感觉神经分别刺激时神经传导速度就可以被计算出来[7]这些通常都被用来表明周围神经系统的状态。小指展肌和三角肌的状态，检测内容包括插入电位、静息自发电活动、运动单元电,和募集电位等针极肌电图需要自发肌肉运动的参与从而产生运动单元电位，当自发电位异常时，运动单元单位时限增宽、波幅增高，此时运动神经轴索受到损害，发现神经功能亚临床病变，帮助定位不同神经病变的分布类型[21。2.3测力计检测每次测量的数值结果，属于客观的量化测试方法，主要有握力、拉力测试。握力主要是借助握力计测定手部紧握仪器时产生的力量。拉力主要是借助拉力计测定上下肢体共六个关节的肌力（腕关节伸展、肘关节屈曲、肩关节外展、髋关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背屈）。3各种肌力评定方法在危重症患者中的应用及信效度分析31徒手肌力测定法在危重症患者中的应用及信效度分析国内外很多研究大都采用徒手肌力测定法来评定危重症患者的肌肉力量[20,2－25]，其操作简便、经济成本低，在实际临床中也是常用的方法，但是，它要求患者意识清醒，能够配合检查，患者不仅要有肌肉对抗力阻表，要节范动体，然MRC关节肌肉评定标准中没有关节全范围活动，但其检查大关节肌肉群多，使得患者易产生疲劳感，重复性差，属于主观定性测定，很多研究表明当肌力处于－5级时很难区分用来评估患者肌肉衰弱情况不准确灵敏度低不能用来评价远端肢体功能[7,26－27。32神经电生理检测在危重症患者中的应用及信效度分析神经电生理检测在危重症患者中的应用主要是了解危重病性多发性神经肌病的发病情况、神经肌肉电生理的特点、与危重症肌病的相关性以及区分危重病性多性神经肌病（criticalillnesspolyneuropathy，CIP）（alsyayCM[28－30]安客观反映运动过程中肌肉生理生化等改变的有效手段，可以作为危重症患者神经肌肉电生理紊乱早期的筛查测试工具[30]。但它需要专门的设备以及培训合格的专业人员、医疗成本高、耗时耗力、由于肢体组织的水肿、体温差异以及危重症病房的各种电子干扰，往往导致结果的不可信，即使结果可信，也通常缺乏特异度，而且危重症患者由于镇静、脑部疾病以及肌肉虚弱无法产生肌肉自主收缩，使得结果的解读具有很多难点[7]。33测力计在危重症患者中的应用及信效度分析价廉近到研崇[,－35]测力计在临床实践中可行性高，具有较好的可靠性和重复性[39－40，Baldwin[31]等和Vanpee[35]等的研究结果都证实握力和拉力测力计在危重患者中的应用中具有较好的可靠性以及内部一致性。国外有学者[3,]将握力与徒手肌力测定法进行了比较，发现双侧握力测量的精确度和徒手肌力测定的结果相提并论，且握力被临床用来诊断ICUAW时具有高的灵敏度和特异度，但是对于女性，握力的特异度显得稍差一点，但灵敏度很好，同时也证实了握力测量在筛选ICUAW时具有很好的信效度。但是它容易受检测者不同而带来影响[41]，患者需要意识清醒能配合检查且肌力在3级以上[27]。而国内还只是局限于采用握力计对危重症患者运动干预的效果进行评价[3－38]，并没有纳入临床常规评定肌力的方法中，而且查阅文献尚未发现有拉力测力计在国内的应用报道，这可能在国内需要逐步发展起来。4小结与展望危重症患者肌肉衰弱已经是不可忽略的一个重要性问题如何对患者的肌力进行评定显得尤为重要。综合以上各种方法的优缺点，不管是在临床还是在科研中我们应该根据已有现存的医疗环境来选择适合的方法，而测力计做为经济价廉、简单、客观的评定方法，具有较好的信效度和灵敏度