上肢神经应用解剖和超声引导阻滞课件

上肢神经应用解剖和超声引导阻滞

温州医科大学附属第一医院徐旭仲温州医科大学附属一院4新院外貌三位一体改善麻醉流程临床年工作量手术麻醉量4.8万/年内镜镇静镇痛量1.7万/年疼痛门诊量1.08万/（今年1-9月）疼痛病房住院575人次（5-9月）一、超声在临床麻醉应用历史二、臂丛解剖AnatomyofBrachialPlexusNerveRootsMusclesCutaneousRoots肩胛背神经C5菱形肌肩胛提肌Roots胸长神经C5C6C7前锯肌上干锁骨下肌神经C5C6锁骨下肌上干肩胛上神经C5C6冈上肌冈下肌上肢的运动和感觉臂丛副神经:支配斜方肌肋间臂神经:支配近腋窝的皮肤锁骨下臂丛外侧束NerveRootsMusclesCutaneous外侧束胸外侧神经C5C6C7胸大肌由它和胸内侧神经共同支配外侧束肌皮神经C5C6C7喙肱肌肱二头肌前臂外侧外侧束正中神经的外侧根C5C6C7正中神经NerveRootsMusclesCutaneous内侧束胸内侧神经C8T1胸大肌胸小肌内侧束正中神经的内侧根C8T1组成正中神经尺神经、桡神经支配以外区域内侧束臂内侧皮神经C8T1臂内侧、臂前面的皮肤内侧束前臂内侧皮神经C8T1前臂内侧的皮肤锁骨下臂丛内侧束内侧束尺神经C8T1尺侧腕屈肌指深屈肌尺侧半小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌.手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤锁骨下臂丛内侧束NerveRootsMusclesCutaneous后束肩胛下神经（上支）C5C6肩胛下肌（上部）后束胸背神经C6C7C8背阔肌后束肩胛下神经（下支）C5C6肩胛下肌（下部）大圆肌后束腋神经C5C6三角肌、小圆肌臂外侧上皮神经后束桡神经C5C6C7C8T1肱三头肌旋后肌肘肌肱桡肌腕伸肌臂后侧皮神经锁骨下臂丛后束尺神经桡神经肌皮神经前臂内侧皮神经正中神经腋神经臂内侧皮神经感觉支配区1锁骨上神经2腋神经3肌皮神经4桡神经5臂内侧皮神经6前臂内侧皮神经7正中神经8尺神经掌背外侧外侧腋神经桡神经尺神经腋神经桡神经尺神经肌皮神经正中神经红色：胸长神经和锁骨上神经绿色：桡神经灰色：肌皮神经紫色：正中神经白色：尺神经黄色：腋神经手术麻醉考虑的因素皮肤肌肉骨骼止血带三、手术部位与神经支配1、锁骨手术颈丛锁骨上皮神经，C4臂丛锁骨上神经，C5-6麻醉选择：颈C4神经根+肌间沟臂丛上干阻滞神经根解剖和超声图C4肌间沟臂丛上干阻滞肌间沟臂丛阻滞取平卧位或侧卧位适应症：肩部和上臂桡侧相对：上臂尺侧、前臂、手优点：解剖明显适用于肥胖、手臂的特殊摆放定位肌间沟的方法寻找锁骨下动脉寻找横突锁骨上2-3cm颈内静脉外侧锁骨上2-3cm颈外静脉避免探头位置过高要点辨认上干和中干C5/C6）彩超下排除椎动脉、甲状颈干进针方向由外侧向内侧胸长N和肩胛背N损伤穿过中斜角肌的内膜推荐容量15-20ml2、肩部手术肩关节及其附属的肌肉由腋神经、肩胛上神经支配（C5/C6）部分皮肤锁骨上神经支配麻醉方法：肌间沟臂丛上干阻滞

锁骨上臂丛阻滞锁骨上臂丛阻滞平卧，头转对侧尽量加大锁骨上窝的空间探头位置：锁骨中点、平行锁骨锁骨上臂丛阻滞要点彩超因排除血管如肩胛背动脉、甲状颈干的分支。超声视野有锁骨下动脉和臂丛在第一肋骨上采用平面内进针入路由外向内采用水分离技术确定针尖采用二点注射法推荐容量20-25ml单点和多点注射的效果单点和多点注射药物扩散示意图3、上臂手术皮肤肌肉骨骼腋神经桡神经臂内侧皮神经肋间臂神经T2腋神经桡神经肌皮神经腋神经桡神经肌皮神经上臂手术麻醉选择肌间沟臂丛神经锁骨上臂丛神经阻滞肌间沟和锁骨上超声图4、肘部手术的麻醉皮肤肌肉骨骼肌皮神经桡神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经肌皮神经桡神经正中神经尺神经肌皮神经桡神经正中神经尺神经肘部手术的麻醉选择肌间沟臂丛神经阻滞锁骨上臂丛神经阻滞锁骨下臂丛神经阻滞肌间沟和锁骨上超声图锁骨下臂丛阻滞取平卧上臂外展90°肘弯曲探头放于喙突处锁骨下臂丛阻滞要点平面内进针方向由头向骶针尖位于动脉的外后侧观察到药物在胸小肌肌

膜下扩散采用三点注射推荐容量20-30ml针尖显露困难5、前臂手术皮肤肌肉骨骼桡神经肌皮神经前臂内侧皮神经桡神经尺神经正中神经桡神经正中神经前臂手术的麻醉选择肌间沟臂丛神经阻滞锁骨上臂丛神经阻滞锁骨下臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞腋路臂丛阻滞取平卧上臂外展90°肘弯曲探头放于三角肌和肱二头肌之间探头放高位腋窝有利穿刺，低了静脉分支多。阻滞肌皮神经时探头偏外周一些神经清晰。腋路臂丛阻滞要点平面内或平面外二点注药

6点钟和1点钟

肌皮神经阻滞容量10ml+10ml+5ml防止压扁静脉和避免血管内注射局麻药6、手部手术皮肤肌肉骨骼尺神经正中神经桡神经尺神经正中神经尺神经正中神经桡神经桡神经手部手术的麻醉选择肌间沟臂丛神经阻滞锁骨上臂丛神经阻滞锁骨下臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞止血带疼痛C纤维正常情况被A-δ-纤维抑制局部受压和缺血--机械刺激感受器兴奋--初级传入伤害性感受器—脊髓背根神经元--延髓头端腹内侧区神经元伤害性反应FuzierR,et.al:Doesthesciaticnerveapproachinfluencethightourniquettoleranceduringbelow-kneesurgery?AnesthAnalg2005,100(5):1511-1514.止血带条件：

1.所有远端肌肉的阻滞