医疗药事组评审路径

医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。一、评审路径评审路径设计原则（1）不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径（2）有利于系统追踪（3）核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科：急诊科检验科医学影像科（ICU、手。（4）医找疗、管评审路径（以每组3-4人，1000张床左右医院评审3天为准）第一天：10个科室1.急诊科（急诊手室、诊留观急诊ICU）关注点：（1）急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分，与支持区紧邻或半径较短。（2）急诊分诊询。（3）。（4）4。（5）。（6）、。（7）急诊“绿色通道：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中如反。第1页共15页（8）急诊救治能力医，胃。（9）。（0证（1现离开诊运送查前的情评估内。（12）急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读、洗胃机。监护仪如何保证充足等。（1变。（4拟0合。2.急诊药房关注点：（1）药物发放流程：夜间值班的药物审核。（2）突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。3.心理咨询门诊关注点：（1）布局。（2）人员资质：精神类I类和II类）药物的处方权限。4.检验科关注点：（1）急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时（要有数据说明，符合率以及改进情况）（2）使）（3）：关录（4）。（5）查第2页共15页（6）危化品管理。（7）试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（8）职业暴露处理流程。（9）危急值报再。（0）。（1）。（2）。（3）。（4）。（5）对T院T清有T质床T。5.输血科？（是我们组的吗？）关注点：（1）输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量、输血不良反应、用血后疗效评价（2）储血、签发（3）血袋回收（4）输血质控（5）临床输血医师：制度、培训计划、6.物理诊断科关注点：（1）设备维护（2）如何体现隐私保护（3）查对制度（4）病例讨论与临床对接工作7.医学影像科关注点：第3页共15页（1）医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。（2）患者的放射防护和隐私保护。（3）放射警示标识。（4）大型设备三证齐全。（5）科内质控情况标。（6）诊，（7）片会结与临沟通位情况。（8）普放、CT4小时急诊服务力。（9）有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备，造影剂过敏抢救流程知晓情况考核一名进行心肺复苏。（1）放射事件（主要是辐射损伤）应急预案8.普外二科关注点：核心制度落实首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度、危重患者抢救制度手术分级管理制度术前病例讨论和重大手术上报审批制度、临。（1）谈1落多？）（2）况9.神经外科关注点：（1）急性颅脑损伤的救治流程第4页共15页（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓励性不良事件上报知晓情况10.骨一科关注点：（1）单病种执行情况（2）关节置换术后患者的康复指导（3）高值耗材的知情告知情况（4）非计划二次手术的记录及上报情况（5）I类手术切口抗菌药物使用情况（6）慢性腰腿痛患者止痛药物的治疗原则第二天：10个科室1.选择当手术量最大的科室汇。2.手术室麻醉科关注点：（1）早交班内容（2）手术患者的术前、术后交接内容及流程，术后访视执行（3）手术部位标识（4）手术病历书写的完整性（5）麻醉医师授权管理（6）麻醉前病情评估的标准（7）麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程（8）麻醉并发症的标准与处理流程（9）麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算（1）麻醉后复苏室抢救设备与操作情况（1）疼痛管理麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标（术后慢性疼痛癌痛）并执行分。（2头第5页共15页（13）术中用血制度与流程（14）麻醉医师专业技培训和质量安全培训（15）科级质控小组活动有医疗质量管理与持续改进方案科内质控指标必须在。3.病理科关注点：（1）布局、功能分区（2）标明（3）及。（4）化。（5）写（6）。（7）。（8）。（9）单5。（0）录（1）会（2））（3）。（4）。4.中医科关注点：（1）中医科培训计划及执行情况5.烧伤科第6页共15页关注点：（1）人员资质及值班情况（2）诊疗操作规范的更新及培训情况6.心内一科关注点：（1）介入治疗计划确定情况（2）介入手术、急诊PCI的上报完整率，有无漏报情况（3）高值耗材的管理（4）介入手术后的随访疗效评价7.心内二科关注点：（1）介入治疗计划确定情况（2）死亡病例讨论记录（3）疑难病例讨论记录（4）介入手术的知情告知（5）交接班执行情况8.肿瘤科（包括放疗科）关注点：（1）新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况。（2）病历即时打印情况。（3）化疗方案的制定，肿瘤化疗药物和辅助用药依据。（4）科室病历培训情况。科室质控的落实情况。（5）针刺伤的紧急处理流程。（6）放疗质控：物理师与主管医生联合制定放疗计划。（7）接受放疗患者3-7天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录放射治疗后患者随访制度与执行，查看随访登记和执行改进情况。（8）放疗操作规范与流程。（9）放疗室心肺复苏知晓情况，或操作。9.呼吸内科第7页共15页关注点：（1）呼吸机日常使用、维护管理情况，保持待用状态（2）应急预案演练：停电（3）手卫生实施情况（4）肺炎临床路径单病种执行情况10.重症医学科关注点：（1）专业人员培训、再培训、考核情况培训合格证（2）转入、转出ICU标准及执行情(定期评价标准符合)（3）呼吸机调控和再评价的标准（4）抗菌药物使用情况（5）病历书写、病情变化分析（6）多学科联合会诊（7）科级质控小组活动有医疗质量管理与持续改进方案科内质控指标必须在。（8）程第三天：12个科室1.妇产科关注点：（1）手术替代方案的知情告知及交待情况。（2）隐私保护。（3）急诊会诊时，科内应急情况。2.新生儿室关注点：（1）新生儿腕带使用。（2）病历记录。（3）突发事件应急预案。第8页共15页3.血透关注点：（1）布局、分区（2）设备保养（3）透析治疗效果评估，常见并发症的紧急处理程序。（4）患者知情告知。（5）血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况。住院病人血透的衔接流程。（6）血透病历书写与管理。（7）科内病历培训，科内质控。（8）停电后应急预案，演练情况。（9）不良事件上报流程与执行情况。4.肾内科5.导管室：（1）开展心血管介入的国家要求和相关设备，设备维修与保障。（2）相关人员培训情况，合格证。（3）术者资质：心血管专科医师证、冠脉资格证、心律失常资格证。（4）介入治疗前两名介入医师决定。（5）介入治疗在放支架前的知情同意还要谈话。（6）废弃物空心导管的毁型处理。（7）导管室应急抢救流程。（8）科室质控情况。（9）介入耗材可追溯。6.医务科：（1）医疗技术委员会、医疗安全委员会、伦理委员会会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）知情同意告知检查：血液制品、贵重药品、高耗材界定及其目录以及全院培训效果。（3）临床操作规范指南修订、更新情况。（4）“三基”培训考核制度，包括培训人员、周期、主要内容（专业不同有第9页共15页差别、评估标准与合格标准，合格率。（5）医嘱制度以及因系统因素导致的错误医嘱的更改流程，对口头医嘱和错误医嘱的检查分析记录。（6）医疗技术管理：新技术、新项目的界定及审核流程。一类技术目录，本院高风险技术目录新开展的技术及时上报情况一类技术的分类评估情况，新技术的动态追踪与随访评价。（7）高风险技术（手术、麻醉、介入、腔镜等）有无授权制度，有无审批流程，有无评价机制。对科室手术医师的监管情况。7质控办：（1）医疗质量委员会、病案管理委员会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）医疗保障相关制度、运行数据。（3）医疗质量方案。（4）临床路径单病种：全院临床路径目录，单病种目录，临床路径入组率、完成率监控，医生、病人临床路径满意度调查。（5）单病种上报与奖励机制（6）对重点部门的监控情况（7）病案首页数据统计与上传情况（8）病历质量监督与改进效果（9）全院医疗质量培训情况8．药剂科（包括药房、临床药学）（1）、。（2）对医师是否优先合理使用国家基本药物有规定，有督查分析反馈，特殊药品使用管理制度及其全院培训，麻醉处方权有效期。（3）处方点评制度与执行，关键是点评之后的改进措施以及通过处方点评对临床用药的帮助与提高。（4）有特殊情况下使用自带药品规定。（5）有全院激素类、血液制剂、肿瘤药物。高危药物目录和临床使用管第10页共15页理办法。（6）药事相关培训资料。（7）临床药师：看排班表和培训证书。（8）药品采购渠道固定，有合同。（9）基本药物目录品规书符合规定。（10）毒性药品管理制度。（11）不良事件报告例数，有无追踪。（12）药品召回制度与处置流程，调剂错误的药物追回有记录。（13），。.院。.设科:急全况二、临床科室共同关注点非手术科室：1.核诊病）12项.危况.主程.知告+知知.“容.医理.新理.单况.缩施.及范.抗菌药物合理应用，符合《抗菌药物临床应用指导原则，是否超规范、超剂量、超说明书使用。第11页共15页12.病程记录中必须有用药依据和分析13.激素类、血液制品类药物及血液制剂使用规范14.科级质控小组活动理案标知晓重关内切在，解。1.重症科实1.新诊者的诊1.随访实1.病情重实1.急救位2.高浓制）2.超说、理序2.药物制序2.输输）.适导.病》.停练.手况.熟责手术科室：1.核诊病讨）14项.危况.手识.手估.知告+知知第12页共15页6.主动报告不良事件的制度与工作流程7.“三基”培训与考核8.手术分级授权管理落实情况9.新技术、新项目准入及风险管理10.单病种临床路径开展情况11.及时更新的临床诊疗操作规范12.抗菌应《床原剂用.激范.科题.重实.随实.重程.（术）.度.况.位.序.序.输输）.适导.病》.非理.停练.手况.熟责第13页共15页三、医疗药事组需要完成的核心条款核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科。现场评价要点科、病超0、。核心条款1.2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★、2.2322性性心肌衰竭、性衰竭服务）.2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）4.4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（★）5.4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★）6.4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（★）7.4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★）8.4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录（★）9.4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（★）10.4．7．5．111.4．7．5．2

麻醉后复苏室合理配置，有麻醉复苏室患者转入、

管理措施到位（★）转出标准与流程（★）12.4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★）13.4．9．1．1重症