医院临床肠内及肠外营养操作指南完整版

-XX临床肠及肠外营养操作指南第一节肠营养【肠营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠营养支持。2．要努力实施肠营养支持，即使暂时不成功也要尽可营养，将受益无穷。3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代调节。4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5．肠外营养导致脏血流与心搏出量增加，使代营养物质消耗的能量增加。6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7．肠营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。【肠营养配方的选择】1．可供临床选用的肠营养配方很多，成分与营养价值- . -zj资料--注意所用产品的具体配方。2．根据病人的营养状态及代状况确定营养需要量，高浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。3．肠营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。4．目前常用肠营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠营养制剂以减少单位时间的糖摄入。5．根据病人的消化吸收能力，确定肠营养配方中营养物质的化学组成形式功能受损(如胰腺炎后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠)(蛋白多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；- . -zj资料--能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6．根据输注途径选择肠营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。【肠营养的输入途径】1．肠营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。- . -zj资料--4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠营的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指但需予证实)。5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘幽门不全性梗阻性梗阻等)和胃或6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在镜或X线辅助下进行。床旁放置肠营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％～％。7．经胃造口管喂饲肠营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探- . -zj资料--查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻创伤小术后可立即灌食可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其15~20cm为宜如病人经济条件允许应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐【肠营养的投给方式】1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐8％～10％，容量为500m／d，维持浓度为20％—5％，容量为2000-2500m／d，最大浓度为25％，容量3000ml／d3~5能完全耐受这种肠营养。2．目前多主通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。- . -zj资料--4．评价肠营养支持安全性及有效性的一个重要指标是潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。5．所有肠营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔小时即用20~30ml温水冲洗导管而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第二节肠外营养肠外营养(PN是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切- . -zj资料--除7~肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。MODS征营养适应证。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重进行营养支持7-10天预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢48h的肠营养或进食量。2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3Crohn- . -zj资料--营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠营养支持，直至术后改用肠营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性1~2外营养支持(4-2-1)②肾功能不全急性分解代性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢需肠外营养支持(表4-2-3)慢性肾衰透析期间可由静脉回输质-能量混合型营养不良。肠营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证COPD氨基酸至少lg／gd)对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】- . -zj资料--1．胃肠功能正常、适应肠营养或5天可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4．心血管功能或严重代紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者②中心静脉置管禁忌或不可行者导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。- . -zj资料--(2)置管途径经颈静脉锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。3经中心静脉置管皮下埋置导管输液thr。【肠外营养系统】1．不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖脂肪乳剂氨基酸维生素及微量元素)然后输注此法使肠外合理。由于聚氯乙烯(PVC袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应聚乙烯醋酸酯)已作为目前肠外营养袋的主要原料为保证TNA液各成分的稳定性规定的顺序进行(详见第五章)。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。- . -zj资料--新型全营养液产品(两腔袋三腔袋)可在常温下保存24个月,同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。2．肠外营养配液的成分根据病人的营养需求及代能力，制定营养制剂组成。3．肠外营养的特殊基质现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。第三节并发症的监测临床营养支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是肠营养(EN或肠外或肠外营养(PN都可能导致明显的并发症。临床医生对此要有足够的警惕，应对病人严密监测以减少这些并发症的发生。【并发症的相关研究】1、再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾- . -zj资料--低磷、低钾、低镁血症等。(1)低磷血症征的标志它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和心肺功能紊乱。(2)水钠潴留体胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。(3)高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。2、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量感染性并发症。(2)低糖血症养支持时病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。3、代性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症目前这类氨基酸溶液已基本不生产N期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。4、高甘油三酯血症：可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳剂的病人。若不注意及时处理，可能会导致胰腺炎的发- . -zj资料--生及肺功能的紊乱。5(CO2)产过多例过高可产生过量的C2能量摄入(目前主的营养支持原则)和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并发症的发生。6、肝胆并发症：N时，肝脂肪浸润可能在早期即会发迟数月或数年后)PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改EN支持。7代性骨病应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。8PN地观察症状和实验室检查(如寒战高热血白细胞升高和高糖血症)若无其他感染灶可解释则可认定导管性脓毒症已存在。9误吸被认EN最严重的并发症之一。幽门后喂养能减少误吸的危险性。鼻胃管喂养或病人取平卧位，属误吸的危险因素。有呕吐或EN停输2小时后胃液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症- . -zj资料--(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约10％~20％，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。2注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。1引起严重的代紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。【并发症的监测】1．长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受N、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3．在营养支