烧伤休克的护理

烧伤休克的护理烧伤休克是烧伤死亡的主要原因。烧伤休克的诊断并不难，但对医务人员要求的，是能于病象不明显时即能发现休克早期诊断。休克发生后，则要准确判断休克的严重程度。因为烧伤休克一般发展较缓慢，而且液体丧失量多可以从烧伤严重程度而预测，若能早期诊断，及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。一、休克的诊断休克的诊断主要根据临床病象，但判断其程度，则要严密心肺监护。烧伤休克基本为低血容量性休克，有如下特点；1.脉搏增速，烧伤后血管活性物质分泌增加，使心肌收缩能力和心率增加，以代偿地提高心排出量。所以烧伤早期均有心率增速，严重烧伤可增至130次/分以上。2、尿量减少，尿量减少是烧伤休克的早期表现，一般地能反应组织血液灌流情况，也能较敏锐地反映烧伤休克的严重程度。烧伤早期尿量减少主要是因为有效血容量不足，肾血流量减少所致，但也与抗利尿激素、醛固酮分泌增加，限制肾脏排除水分与钠盐有关。3、口渴，为烧伤休克较早的表现。口渴经补液治疗后，轻度烧伤，多可解渴；而在严重烧伤，则难完全消失，可持续至水肿回吸收以后。4、烦躁不安，出现较早。是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现。与因疼痛引起的不同，应用镇静、镇痛药物难以奏效。正确的对策是补液、维持呼吸道通畅和给氧。5、恶心和呕吐，是烧伤休克早期症状之一。常见原因是脑缺氧。空腹时较少发生。呕吐物一般为胃内容物。严重休克时，可有咖啡色或血性呕吐物，提示消化道粘膜严重冲血水肿或糜烂。6、末梢循环不良，烧伤早期可见正常皮肤发白；肢体发凉；有时指端轻度发绀，表浅静脉充盈不良，甚至高度收缩呈索状。7、血压和脉压的变化，烧伤早期血管收缩，周围阻力增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小。这是烧伤休克的早期表现，血压下降时，休克已较严重8、水电解质和酸碱紊乱的情况，烧伤后体液立即渗出，2-3小时即达高潮，很快发生水肿，并发严重的水电解质紊乱，诊断休克时，对此应有准确的判断；应测血清钾、钠、氯、钙、镁等离子；行晶体渗透压和胶体渗透压检查，以便分析属于何种类型的脱水和电解质紊乱。9.烧伤休克可并发种类繁多的内脏损害，因此必须予以严密监护，定期行血气分析，检查心电图以及肝肾功能等。严重休克时，可并发DIC，应测血浆和全血粘度。二、烧伤休克的防治：1、补液治疗。体液渗出是烧伤休克的主要发病原因，因此补液是治疗烧伤休克的主要措施。补液的方法依病人情况而异。一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料，如盐茶、盐豆浆、烧伤饮料等。大面积烧伤病人，早期胃肠蠕动减弱，口服吸收功能不良，应予静脉补液。补液治疗的公式，目前流行的大多根据烧伤面积和体重进行计算；Evan公式：1）伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1%烧伤面积每kg体重需要补充胶体液和电解质各1ml,同时补充基础水分2000ml.输液速度：估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml.烧伤面积超过50%，补液量仍按50%烧伤面积计算。4）伤护后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。在补液治疗过程中，常见的失误主要有以下四点：1）．早期延误补液或补液不足。2）、早期补液过多，由于监测不足，不考虑机体的代偿能力，盲目大量补液，使之渗出血管外，并发严重组织水肿、甚至脑、肺水肿，造成无可挽救的后果。3）、追求正常生理状态，烧伤后机体发生巨大变化，处于代偿状态，因此若过分要求恢复正常生理指标，会使补液逾量，造成严重后果。4）、单纯依靠补液防治烧伤休克并不一定能奏效，应探索原因，采取有针对性的措施。2、液体的选择1）、胶体的选择血浆接近烧伤后体液渗出的成分，补充后，能较有效地恢复胶体渗透压，维持有效循环血容量，因此是目前广泛应用的较理想胶体。但血浆来源困难，价格昂贵，故有应用各种血浆容量扩张剂。常用的有中分子右旋糖酐（分子量平均75000），浅度中小面积烧伤，可完全代替血浆。右旋糖酐对提高血压。增加尿量的作用较血浆迅速，但维持时间较短。右旋糖酐也可使输血时间延长，发生出血倾向及导致急性肾功能不全，但发病率不高。临床上也有应用低分子右旋糖酐，能减低血液粘稠度，解除红细胞聚集，改善微循环，同时有利尿作用。烧伤特别是大面积深度烧伤后，体内红细胞也明显破坏，但伤后血浆丧失量大于红细胞的丧失，因此多呈血液浓缩，因此一般休克期可以不补充全血，但有下列情况，可考虑输全血：1、补液治疗后，休克无明显好转，而血细胞压积不高者2）.大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者3、烧伤合并有出血性损伤时4、血浆来源困难时。3）、电解质溶液的选择大量补充生理盐水可引起高氯血症及高氯性酸中毒，因此在烧伤早期的补液治疗中，应选用平衡溶液，乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液。4）、水分的选择每天基本水分需要量2000ml，可用5%-10%葡萄糖液补充。3、防治烧伤休克的监护指标防治烧伤休克的主要目的，在于尽快恢复良好的血液灌流，防止或减轻组织细胞的缺血缺氧性损害。临床主要从以下几个方面观察：1.）尿量尿量一般能反映内脏灌流情况，是当前防治休克最简便，较灵活的监测手段。根据尿量的变化，能有效的调整补液速度。大面积烧伤病人入院后均应置导尿管，观察并记录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量0.5-1ml/kg(成人30-50ml/h),多表示有较佳的内脏器官血液灌流，低于30ml/h时，表示血液灌流已呈不足，应加快补液速度；高予50ml/h时表示输液过多，应减慢补液速度。尿少时要排出导尿管的机械堵塞。尿少而血压低时，表示血容量不足，宜补充胶体；尿少而血压正常时，表示缺水、缺盐，宜补充水分及电解质液。并应严密注意发生急性肾功能衰竭的可能。除尿量外，还应注意尿比重、颜色（血尿及血红蛋白尿）及进行尿生化检查。2）、精神状态病人安静，神态清楚合作，表示脑循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的表现；脑循环血液灌流严重不足时，则将出现神态恍惚、甚至昏迷。烧伤后脑缺氧的原因还应考虑呼吸梗阻、一氧化碳中毒和脑水肿等。3）、口渴烧伤病人的口渴，很难缓解，即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。因此口渴能反映血容量不足的严重程度，但不能作为调整补液速度的依据。4)、周围循环末梢循环能较敏感的反映组织灌流。对休克良好的治疗，皮肤粘膜颜色应正常，肢体温暖，静脉及毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力。5)、血压和心率一般收缩压应维持在12kpa以上，脉压维持在20mmhg以上，心率每分钟120次以下。6)、呼吸呼吸不稳可影响气体交换量，导致缺氧或二氧化碳在体内蓄积，是休克加重或复苏困难。如发现呼吸不稳，要及时处理。7)、维持血生化各项检查数值接近正常烧伤早期细胞外液多呈低渗，血清钠离子多偏低，血钠增高时，多表示血容量不足，应加快补液，反之若血钠过低（125mmol/l）,则应考虑无电解质液的单纯水分输入过多，要警惕水中毒的发生。8)、血液动力学的监护是目前监测休克防治的较准确的指标，对提高休克治愈起着重要作用。一般可监测中心静脉压。中心静脉压能反应心脏排出能力与回血量的关系。4、烧伤休克期脏器功能损害的防治1)、肾功能损害的防治尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足，而并非肾功能损害。因此，烧伤早期的少尿，一般经输液补充血容量后，多可纠正，不必应用利尿剂。但有下列情况者，为防止和减轻肾功能损害，可利用利尿剂：1、大面积烧伤有血红蛋白尿者；2严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；3某些有损害肝、肾功能的化学烧伤，如磷、苯等；4伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；5输液逾量，有脑或肺水肿的迹象者；6老年病人或伴心、肾疾患者；7经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，以甘露醇最常见。一般可静注20%甘露醇100-200ml,必要时可4-6小时重复一次。休克情况平衡，不需大量利尿时，可利用利尿作用较弱的低分子右旋糖酐，。若补足血容量后，仍有少尿，疑有肾功能障碍时，或有脑肺水肿，需要脱水时，可用速尿。如果血容量补足后，应用利尿剂，未能增加尿量，应考虑急性肾功能不全的可能。若以确定急性肾功能衰竭，则不宜再用溶质性利尿剂。2)、维持呼吸功能烧伤休克，特别伴吸入性损伤者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所致的缺氧性损害；部分严重病例，更将并发急性呼吸功能衰竭，因此维护呼吸功能是防治烧伤休克是重要措施之一。首先要保持呼吸道通畅，及时排除机械性堵塞。清除口鼻腔分泌物，吸净气道内痰液、分泌物以及脱落粘膜等异物。若面颈部深度烧伤或吸入性损伤严重，有上呼吸道梗阻的趋向时，宜及早行气管内插管。有时烧伤早期，因呼吸道充血水肿，支气管痉挛等，可遵医嘱用药，以减轻粘膜水肿、解除痉挛。3)、维持心功能烧伤早期常有心肌缺血缺氧性损害，加以伤后释出多种心肌抑制因子，抑制心脏功能，因此维护心功能是成功地治疗烧伤休克的重要措施。我们要密切观察病人的生命体征，定时监测病人的血压，发现异常及时通知医生，遵医嘱与以相应处理。三、休克的护理休克的一般护理：病情观察：严密观察神志及精神状态，了解脑组织的血流灌注量和全身的循环。体位：使病人安静。取休克卧位。生命体征的监测：密切观察生命体征和CVP的变化，以便随时调整输液量及速度。尿量：反映肾脏的血液灌注情况。应监测尿量，必要时留置尿管。观察皮肤粘膜及末梢循环情况，以便了解体表血液灌注情况。尽快开放2条以上静脉通道输入液体，必要时可采用中心静脉置管，除监测CVP外，还可成为快速补液的静脉通道。合理应用血管收缩药和血管扩张药：根据病情可联合或单独使用，在用药时应用微量泵以小剂量、低浓度、慢速度开始，每15~30min测血压一次，根据血压的变化适当调节滴速。保持呼吸道通畅，改善缺氧对舌后坠、鼻咽出血、气管异物、喉头水肿等异常情况应及时处理。随时吸痰、雾化吸入，保持呼吸道通畅和湿润。原发病的护理：协助医生治疗原发病：如创口包扎止血、伤肢固定、抗过敏、抗感染、镇静、镇痛等，必要时做好急诊手术的术前准备工作。除休克的一般护理外，烧伤休克需熟悉抗休克的补液知识，掌握休克期的补液方法，严格按医嘱执行，掌握烧伤休克期补液的质、量和速度。尿量需每小时记录，并根据尿量调节补液速度。由于烧伤病人体液大量丢失、蒸发，机体的热量也随之丧失，而出现畏寒、颤抖等，故应注意保暖，确保室温恒定、适宜。因烧伤的特殊性，一般48-72小时内为休克期，病人受伤第一个24小时，按每八小时一小计，24小时一总计，详细记录出入量和病情变化。病情需要使用冬眠药物时，病人取平卧位或头低位，严禁搬动，冬眠期间应禁食，严密观察病人心率及呼吸情况。四、精神护理在烧伤治疗的各个阶段中，病员有各种不同的思想顾虑和精神(心理)状态，而这种思想情绪可影响病员的精神、食欲，甚至不配合(拒绝)治疗，直接影响疾病的预后，因此做好烧伤病员的精神护理非常重要。1、烧伤早期的精神护理尽早了解受伤经过、病员伤前的思想、性格等，细致观察病人的心理状态，如为自己所造成的事故和后果担忧，担心烧伤后的预后等，护士应根据具体请况进行心理疏导，消除其顾虑，必要时使用适量的镇静止痛药物，解除病人的痛苦，减轻思想负担。2、烧伤晚期的精神护理随着病情的好转，病人对未来的生活、前途考虑的很多，尤其是四肢功能障碍，面容毁坏的病人，会产生不同程度的思想顾虑，甚至悲观失望，面部畸形病人常顾虑家庭或婚姻问题，怕见熟人，此类病人不要过早给照镜，以免情绪波动，四肢功能障碍的病人往往对工作与前途考虑多，对治疗和预后信心不足，产生轻生的念头，护士要勤巡视，主动沟通和交流，针对性进行心理疏导，同时利用一切机会请大面积烧伤痊愈的病人谈体会，介绍与疾病作斗争的经过，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗，循序渐进并持之以恒地进行功能锻炼，最大限度的恢复生活自理，融入社会。3、严格执行保护性医疗制度，情绪不稳定的病人应住单间，以免互相影响，发生事故后的损失不应过早告知病人，尽量劝慰病人，严禁在病室内谈论病情，回答病人问题时注意保护性医疗，病员危重期间尽量避免接见家属和亲友，以防情绪波动，可让单位领导来探视和劝慰病人。在恢复期病室内，有责任诱导病人多作乐观积极的谈话，