射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识

射血分数正常心力衰竭诊治中国专家共识一、前言2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭诊断标准，2007年公布国内慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行详细阐述。心力衰竭诊断标准始终不统一2007年欧洲心脏病协（Associationsofthenyfy，C）发布新专家共识，规范了舒张性心国专家共识。2005年ESC及美国心脏病学会（theAmericanCollegeofCardiology，ACC（Association，AHA）指南均放弃了舒张性心力衰竭提法改为左心室射血分数正（heartfailurehtn，HFNEF）或左心室射血分数尚保留心力衰竭（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFPEF。名称改变和心力衰竭是一个综合征（singlesyndrome）还是两个综合征（twosyndrome）观点及争论有关。受损→收缩功能不全连续过程即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFRE。支持证据包括（1）HFNEF患者即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连续相关性好于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF；（3）舒张性心力衰竭起源和所有心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积增加和细胞基质蛋白改变（4）HFNEF患者左心室容积已有增加，提示该类患者实际上已经出现左心室重构全在心力衰竭发展中作用，因此将射血分数未降低那部分心力衰竭患者称为HFNEF或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰当。所谓两个综合征是指心力衰竭不是种LVEF种F正常但存在特殊机（1量（左心室室壁重量/容积比值高（2（3（4）收缩性骨架蛋白肌联蛋白呈现不同构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好方向表（5式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭和之相反（6竭有效药物无反应。这些都提示两者有不同病理生理机制。基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用HFNEFHFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭合征还是两个综合征争论已经结束。二、流行病学2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例34.1%。国外若干临床研究中对HFNEF在心力衰竭中所占比例均有不同，其范围为40～71（平均56病人中该比例有所降低24～55（平均40和HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房纯F和F率以及医疗费用相似，但报道死亡率差别较大。Framingham心脏研究中，HFNEF和HFREF年死亡率分别为8.7%和18.9%，对照组分别为3%和4.1%。两项近期大规模研究发现HFNEF死亡率略低于HFREF为22～29和2～32%心力衰竭再住院率和院内并发症在两者间无差别。但在已过去二十年中，HFREF生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。因此，HFNEF人群发病率高于我们以往认识，预后也比我们预想差，应引起高度重视。三、临床表现大是HFNEF最早出现症状，而HFREF%。急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中发生率却低于HFRE者或老年人出现气短很在F时如果能获得运动能力下降客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（peakexerciseoxygenconsumption，VOmax（25mL/kg/minVOmax2 2mL/kg/min为VOmax或6＜300米为明显受2限。住院患者心力衰竭症状和体征常同时出现，门诊患者往往只有症状没有体征故在后述HFNEF诊断标准中使用“充血性心力衰竭症状或体征”比“充血性心力衰竭症状和体征”更可取。四、正常或轻度异常左心室收缩功能心力衰竭患者LVEF呈单峰分布，因此确立正常界值比较困难。美国国家心肺和血液研究所Framingham心脏研究采用LVE＞50%作为左心室收用LVEF界值并不一致，多在40～50%范围内2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常LVEF为45～54%。2007年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为45用2007将LVEF＞45定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。Frank、Starling和Wiggers以及随后研究发现，左心室舒张依赖补充测量左心室容积容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2。五、评估舒张功能指标1．左心室舒张功能不全有创评估左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常证据都可以通过介舒缓时间常（τ＞48m左心室舒张末期压力＞16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压＞12mmH左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力变（dP/dV数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）＞0.27可以作为舒张功能不全诊断证据。左心室僵硬度倒数即左心室顺应性（dV/dP。2．组织多普勒评估左心室舒张功能短或伸长速度测量部位选择二尖瓣环间隔部或侧壁组织多普勒最大收（S）或舒张（E’）速度可以敏感反映左心室收缩或舒张功能。左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速（E和组织多普勒E’比值和左心室充盈压密切相关E取决于左心房驱动压左心室舒缓力和年龄而E’取决于左心室舒缓力和年龄因此E/E’代表了左心房驱动压或左心室充盈压E’也可简单理解为充盈早期进入左心室血量E则代表驱动这部分血液进入心室压力梯度。因此，当E/E’比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生房室压力梯度升高。E/E’大于15提示左心室充盈压升高，小于8提示充盈压降低或正常。E/E’和左心室充盈压密切相关射血分数降低或正常心力衰竭患者、以及心室舒缓减慢或二尖瓣血流频谱假性正常化患者中得到证实。E/E’＞15对左心室舒张功能不全有诊断价值＜8有排除价值E/E’在8--15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。E/E’测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁平均值。3．血流多谱勒评估左心室舒张功能联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为93怀疑HFNEF患者提供左心室左心室舒张末期压力上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad差值(Ar30ms作为舒张功能不全标准。二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化组织普勒有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或ArdAd延长做为左心室舒张功能不全诊断证据。4．测量左心房容积和内径左心房容积指数和左心室舒张功能不全严重程度和持续时间密切相关，它时23±6mLm2室舒张功能不全25±8mL/m2度31±8mL/m2度48±12mL/m2左心房容积指数是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压或舒张功能不全异常相对不受负荷影响指标左心房容积指数意义大于左心房面积和内径当E/E’在8—15＞40mL/2可作为左室舒张功能不全诊断充分证据。而左心房容积指数＜29mL/m2是排除左室舒张功能不全诊断先决条件。由于国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用左房内径＞4.7cm作为左心房容积指数＞40mL/m2替代指标。5．左心室室壁重量指数有心力衰竭病史、LVEF＞50%、左心室向心性重构患者中，左心室舒张末压升高者约占92%，并且在左室舒缓、充盈或舒张僵硬度异常血流动力学或多谱勒超声指标中至少有一项是异常部分患者所获得有关左室舒张功能异常数据中没有提供有诊断性意义其它信息，因此只能看作有肯定意义。左心室向心性重构对于诊断HFNEF有重要价值量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数＞122g/m2（女）或＞149g/2（男）可作为诊断左室舒张功能不全充分证据。6．钠尿肽心房钠尿（atrialnatriureticpeptide，AN和B型钠尿（B-typenatriureticpeptide，BNP）由心房和心室肌细胞产生，和心房压升高和心室舒张期拉伸有关心肌细胞产生BNP前体在血液中转化为NT-proBNP和BNP。NT-proBNP水平和舒张早期左心室舒缓指标（如左心室舒缓时间常数τ、左心室舒张晚期舒缓指以及左心室僵硬度系数相关。BNP和NT-proBNP水平和左心室舒张功能不全程度正相关。正常人年龄越大NT-proBNP水平越高男性高于女性血浆BNP和NT-proBNP水平也受败血症、肝衰竭和肾衰竭影响于60mL/min时BNP高低不再受左心室充盈压影响。此外，BNP水平不仅受左心房扩张影响，也和右心房有关，因此慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞导致肺高压以及机械通气时BNP也会升高为提高HFNEF诊断阳性预测值，NT-proBNP分界值应＞220pg/mL和BN＞200pg/m除HFNEF诊断考虑，需要提高阴性预测值，NT-proBNP分界值应120pg/mL和BNP＜110pg/mL。当将NT-proBNP分界值定为120pg/mL和220pg/mL为93%和80BNP分界值为100pg/mL和200pg/mL，阴性和阳性预测值分别为96%和83。获得满意阳性预测值是以牺牲诊断敏感性为代价，此时敏感性降至80%。因此建议钠尿肽主要用于HFNEF排除诊断而非诊断对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF患者，如果NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基础上加之超声左室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断依据，必须和其它无创检查技术相结合。7．心房颤动和舒张功能不全流行病学调查HFNEF患者心房颤动发生率30～40%随机对照试验为230。心房颤动能恶化患者心功能，降低生活质量，缩短6分钟步行距离，并使心房内径进一步扩大。不论基础状态下LVEF如何，心房颤动和心力衰竭不良预后有关。心房颤动也会增加超声评价左心室舒张功能难度。HFNEF患者E/E’和是否合并房颤无关，但合并心房颤动组左心房面积更大。六、诊断流程1．确定诊断标准符合下列条件可以做出诊断（1（或轻度异（LVEF＞45%和左心室舒张末期容积指数＜97mL/m2（3张功能异常即左室充盈压升高证据体流程见图1。2．排除诊断（具体流程见图2）3．可能HFNEF诊断标准当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下列任一一条指标可以做出可能HFNEF诊断（1）血流多谱勒E/A＜5和E间＞50岁 0岁（2）d－d＞30ms（3）左心房内径＞4.7c（4）左心室室壁重量指数＞2122g/m（女）或＞149g/m2（男（5）心房颤动。2本共识诊断流程制定基本采用2007年欧洲专家共识。关于舒张功能不全标准主要根据组织多普勒超声和BNP。然而，我国基层医院很多不具备左心室舒张末期容积测量推荐采用双平面Simpson’s法；如果左心述方法在基层操作有一定难度，而且Simpson’s法对机器、图像质量以及操作者水平要求较高，故推广有难度。据此，共识推荐左心室舒张末期内径/体表面积3.7cm/m2作为左心室舒张末期容积＜97ml/m2替代指标。左心房容积测量推荐采用椭圆体模型或Simpson’s法。临床工作虽然普遍测量左心房内径，但它并不能准确反映左心房面积。测量容积要优于m可以作为容积指数替代指标。本共识诊断标准是基于国外大量临床研究结果，替代标准则是结合实际情能HFNEF格标准，故本共识并未推荐排除诊断替代标准。七、治疗目前对HFNEF治疗着重于病因控制和症状缓解并力求存活率提高。标准，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg（Ⅰ类，A级。率(C级)并维持窦性心律，可能有益(Ⅱb类，C级)。度降低而致低血压(Ⅰ类C级)。有症状性或可证实心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（Ⅱa类，C级。5用IARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状（b类，C级6．不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状（Ⅱb类，C级。相对于HFREHFNEF治疗缺乏有力度循证依据有关洋地黄、I-证据力度不足结论存在争议2003年完成有关HFPEF大规模随机临床试低F布I-PRESERVE试验中厄贝沙坦用于治疗HFNEF也未获得存活率增加有益效果。目前缺乏能够制定指南有力证据故本次共识仍沿用2007我国慢性心力衰竭指南和2009年美国成人心力衰竭指南推荐意见。对于HFNEF治疗仍然基致HFNEF疾病，如高血压病、冠心病或糖尿病等。高血压能改变心脏结构、功能，进而损害心功能。收缩压升高减慢心肌舒缓速度HFNEF高血压控制目标应低于无合并症心力衰竭收缩压＜130mmHg，舒张压＜存在心肌缺血患者可以考虑冠状动脉血运重建。心动过速会缩短心室充盈时间，减少冠