CKD应适时早期透析培训课件

CKD应适时早期透析前言慢性肾衰竭的发病率越来越高，目前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高的水平。影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、原发的疾病和营养状况等。2CKD应适时早期透析选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患者的并发症，明显改善患者的预后。目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液净化标准操作规程推荐的标准。透析时机：早或晚？透析方式：HDorPD?一直是长期争论的焦点。3CKD应适时早期透析透析时机争议的演变早期透析→晚期透析→有计划透析？4CKD应适时早期透析透析时机的划分早期透析（Earlyinitationdialysis)GFR10-15ml·min-1·1.73m2

晚期透析(Lateinitiationdialysis)GFR5-7ml·min-1·1.73m2有计划的透析(Plannedinitiation,Programmed、Optimalinttiation)5CKD应适时早期透析早期透析的产生1995年HakimRM提出了早期透析的概念。HakimRM,LazarusjM:Initiationofdialysis.JAmSocNephrol6:1319-1328.1995血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。透析可以改善由营养不良所至的并发症。6CKD应适时早期透析提出早期透析的理论基础透析清除低分子物质与肾脏的清除是相当的，可减少并发症、得到好的生存率。低蛋白血症代表营养不良，清除低分子物质可以改善营养状态，eGFR<15ml/min的大多数病人会进展至终末期。eGFR<6ml/min开始透析是很危险的。糖尿病与非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的营养状态，所以要提前透析。7CKD应适时早期透析AnEvidence-BasedApproachtoEarlierInitiationofDialysisDavidN.Churchill,MD,FRCPC,DecreasedGFRatinitiationofdialysisisassociatedwithaincreasedprobabilityofhospitalizationanddeath.Noneofthesestudieshasusedtherigorousrandomizedclinicaltrialdesign,andtheyarethereforesubjecttobiasArandomizedclinicaltrialisrequiredtoresolvethisimportantissue.However,thereissufficientevidencetojustifyinitiationofdialysisataCcrof9to14mL/minifthereisanyclinicalorlaboratoryevidenceofmalnutrition.8CKD应适时早期透析ThepatientsurvivalcurvesforCANUSA

study

9CKD应适时早期透析支持早期透析的证据1997年NKF/DOQI提出Kt/VUrea下降到2.0每周（相当于肾小球滤过率(GFR)＜10.5ml·min-1·1.73m2），同时伴有体质量下降，标准蛋白氮相当率(nPNA)＜0.8g·kg-1·d-1或出现尿毒症症状、体征时应该开始RRT治疗。对于未进入透析的CRF（如GFR＜15~20ml/min)病人，经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且又没有明确导致营养不良的原因，则推荐透析。10CKD应适时早期透析支持早期透析的证据1999年加拿大临床实践指南推荐GFR＜12ml·min-1·1.73m2伴有尿毒症症状或营养不良开始透析。从用Kt/VUrea指标变为eGFR2002年欧洲最佳实践指南(EBPG)建议当GFR在8～10ml·min-1·1.73m2，或出现尿毒症症状，血压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析;而且开始透析时GFR均不应低于6ml·min-1·1.73m2，对于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。2005年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI)推荐GFR≤10ml·min-1·1.73m2时开始透析，缺乏营养不良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。11CKD应适时早期透析支持早期透析的证据2006年K/DOQI提出慢性肾脏(CKD)5期(eGFR＜15ml·min-1·1.73m-

2)时，肾病医生应该评估开始RRT治疗的利弊、风险，尤其是在出现了某些尿毒症并发症和临床症状的时候，应当适时开始透析治疗。自指南发表以来，早期透析的呼声越来越高。12CKD应适时早期透析USRD13CKD应适时早期透析美国早期透析的病人（GFR>10ml)

从1996年的19%上升到2005年的45%。

103020405060020–4445–5455–6465–7475+PercentageAgegroup(years)19962005Figure2：Proportionstartingdialysisat:≥10ml/minper1.73m2.KidneyInternational(2009)76,257–261;14CKD应适时早期透析15CKD应适时早期透析加拿大2001-2007

早期透析从28%上升到36%16CKD应适时早期透析2010年我国血液净化标准操作规程

终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。17CKD应适时早期透析支持晚期透析的证据2001年发表在LancetNetherlands(NECOSADStudy)FINDINGS:94(37%)of253patientsstarteddialysistreatmentlaterthanrecommendedbytheUSguideline.Therewasanincreasedmortalityriskforthesepatientscomparedwiththosewhostarteddialysisontime,althoughitwasnotsignificant(adjustedhazardratio1.66[95%CI0.95-2.89]).Theadjusteddifferenceinestimatedsurvivaltimeafter3yearsondialysistreatmentwas2.5months(1.1-4.0)infavouroftimelystarters.Conversely,theaveragedelayindialysisinitiationforlatestarters,theextratimefreeofdialysis,wasatleast4.1months.18CKD应适时早期透析2002TraynorJP

Earlyinitiationofdialysisfailstoprolongsurvivalinpatientswithend-stagerenalfailure.

ThepatientsweredividedintoearlyandlatestartgroupsbythemedianeC(Cr)forallpatientsatinitiationofdialysis,whichwas8.3ml/min.Therewasnosignificantbenefitinpatientsurvivalfromearlierinitiationofdialysis.

patientswhostarteddialysiswithalowereC(Cr)tendedtosurvivelonger.19CKD应适时早期透析20CKD应适时早期透析21CKD应适时早期透析22CKD应适时早期透析23CKD应适时早期透析ConclusionsTheconsistentabsenceofasurvivalbenefitwithearlyinitiationofdialysisacrossavarietyofstudydesigns,populationsandhealthcaredeliverysystemssupportstheconclusionthatearlyinitiationconfersnosurvivalbenefitandarguesagainstpre-emptiveinitiationofdialysisinasymptomaticpatients.Incontrasttoearlyinitiationofdialysis,earlyreferraltoanephrologistisconsistentlyassociatedwithbettersurvival.

24CKD应适时早期透析2010Cooper25CKD应适时早期透析前瞻性、多中心、随机对照的临床研究是为解决维持性透析患者透析开始时机，及透析时机对慢性肾脏病5期患者生存的影响而设计的澳大利亚和新西兰的32个中心参与将2000年7月-2008年11月间进入的828例CKD5期患者纳入eGFR10-14ml/min开始透析为早期透析组，共404例eGFR5-7ml/min开始透析为晚期透析组，共424例平均随访时间在3年以上（随访到2009年11月或各种原因致死亡）26CKD应适时早期透析Therewasnosignificantdifferenceinsurvivalbetweenpatientsinthelatestartgroupandpatientsintheearly-startgroup(hazardratiofordeathintheearly-startgroup,1.04;95%CI,0.83to1.30;P=0.75)27CKD应适时早期透析研究结果表明在两组之间在并发症（包括心血管事件、感染、透析并发症等）发生率上没有差异。在慢性肾脏病患者中，临床预后和生存，早期透析和晚期透析没有差异。28CKD应适时早期透析Cooper研究的评价结论：透析开始时间延迟至出现尿毒症表现不会对患者造成伤害。不仅仅将eGFR作为开始透析的指标。但在Cooper的研究中，因出现尿毒症症状，322例（76%）晚期透析组患者在未达到设计的目标值时已提前开始了透析，使得最终实际开始透析时的平均eGFR为9.8ml/min・1.73m2。而早期透析组5of75(6.7%)开始透析时的eGFR＜10ml/min·1.73m2。两组的平均eGFR差异仅2.2ml/min·1.73m2CG；1.8mlMDRD。该研究中病人的年龄构成与体重指数、营养状态透析前使用促红素、ARB较北美和欧洲的病人更好。该研究没考虑残余肾功能对生存的影响。在该研究中，延迟开始透析的前提是对患者进行严密随访观察，以防止出现可威胁生命的尿毒症并发症。29CKD应适时早期透析有计划透析有计划的透析(Plannedinitiation,Programmed、Optimal、Scheduledinitiation)无计划透析（Unplanned、Unprogrammed、Suboptimal、Unscheduledinitiation）无计划透析的概念：病人未选择治疗方式，无血管通路，用中心静脉插管的首次急诊透析（不超过24小时），或已经进行专科治疗，已有血管通路的病人进行了不可意料的急诊透析。31CKD应适时早期透析32CKD应适时早期透析33CKD应适时早期透析结论34CKD应适时早期透析35CKD应适时早期透析36CKD应适时早期透析加拿大“无计划透析”浪费的医保费用37CKD应适时早期透析结论38CKD应适时早期透析我国透析时机的现状国内1998-2004年长沙市两个中心的514名患者开始透析的eGFR为4.98ml·min-1·1.73m-2.北大一院2001~2002年，117例CRF病人进入透析时平均Ccr为(4.18±3.26)ml