慢性咳嗽的病因鉴别及诊断程序

慢性咳嗽的病因及诊断程序

慢性咳嗽慢性支气管炎慢性咳嗽的误诊

明确病因是治疗成功的关键引言咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10－38％。咳嗽产生的机制①各类

刺激物④咳嗽清除②传入③传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）咳嗽动作先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质量。咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。慢性咳嗽:定义定义：咳嗽症状持续时间>4周特异性咳嗽非特异性咳嗽分类中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）中华儿科杂志,2014咳嗽为主要或惟一表现胸X线片未见异常狭义的慢性咳嗽特异性咳嗽

气管支气管炎肺炎支扩肺结核哮喘先天性气道发育异常先天性心脏病肺部血管性疾病肺含铁血黄素沉着症非特异性咳嗽咳嗽变异性哮喘(CVA)上气道咳嗽综合征(UACS)呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其他病因：(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)；(2)过敏性(变应性)咳嗽(AC)；(3)药物诱发性咳嗽；(4)耳源性咳嗽多病因的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘(CVA)

是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏性疾病史。排除其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗可以给予口服β2受体激动剂作诊断性治疗1-2周,也可用透皮吸收型β2受体激动剂,咳嗽缓解有助于诊断诊断明确按哮喘长期规范治疗,吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂或联合治疗,疗程至少8周上气道咳嗽综合征各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征(postnasaldrainagesyndrome,PNDs)。上气道咳嗽综合征

临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效,化脓性鼻窦炎须用抗菌药治疗2-4周鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可有助于诊断(呼吸道)感染后咳嗽

临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X线片检查无异常肺通气功能正常或呈现一过性气道高反应咳嗽通常具有自限性排除其他原因引起慢性咳嗽如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断治疗:可考虑吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂胃食管反流性咳嗽(GERC)

定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童是慢性咳嗽的常见原因。胃食管反流（GER）

胃食管反流病（GERD）GER在婴儿中是非常正常的情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期

12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）

GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%GRED将影响儿童生长发育胃食管反流性咳嗽

GERC临床特点和诊断线索：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间。症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。可导致患儿生长发育停滞或延迟。24小时食道PH监测呈阳性。排除其他原因引起慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽治疗H2受体拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）促胃动力药多潘立酮等年长儿也可以用质子泵抑制剂改变体位取半卧位,改变食物性状,少量多餐心因性咳嗽

排外多发性抽动症,并经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善年长儿多见,日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失,咳嗽有点夸张,常伴有焦虑症状排除其他原因引起慢性咳嗽

CVA、ACNAEB的病生理与临床特征气道反应性支气管激发试验诱导痰检测EOS支气管扩张剂治疗CVA升高阳性正常/升高有效NAEB正常阴性＞3％无效AC正常阴性正常无效皮质激素LTRA抗组胺药β2受体激动剂CVAPNDSACNAEBPIC其他病因：（1）药物诱发性咳嗽(drug-inducedcough)：儿童较少使用血管紧张素转换抑制剂(ACEI)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。Β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。(2)耳源性咳嗽(otogeniccough)：2%-4%的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因先天性呼吸道疾病:先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气管、喉气管气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。本病常被误诊为哮喘。异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因迁延性细菌性支气管炎(PPB):由细菌引起的支气管内膜持续的感染湿性咳嗽,抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转肺部HRCT可见支气管壁增厚和似支气管扩张支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性一．诊断手段1.病史与体格检查：病史询问:年龄、打鼾、异物吸入、服药史、喘息史、过敏史咳嗽的性质：犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳、湿咳等嗽的加重因素及其伴随症状体格检查:咽扁桃体,肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指,耳鼻喉检查生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等2.辅助检查（1）放射学检查：应常规胸X线片检查注意鼻窦炎胸部CT纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变高分辨CT非典型支气管扩张、肺间质性疾病等鼻窦部CT、MRI检查但不宜列为常规检查2）肺功能：5岁以上儿童应常规行肺功能检查支气管舒张或支气管激发试验（根据FEV1）辅助哮喘（包括CVA）的诊断与EB的鉴别（3）支气管镜（支气管纤维镜、硬质支气管镜等）：气道发育畸形异物（包括气道内生异物、痰栓（4）诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：明确或提示呼吸道感染病原嗜酸性粒细胞增高诊断EB等过敏性炎症的主要指标（5）其他：血清总和特异性IgE测定皮肤点刺试验24小时食道値监测呼出气NO测定咳嗽感受器敏感性检测治疗原则明确病因,病因治疗病因不明,经验性对症治疗观察、等待、随访儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----镇咳治疗轻度咳嗽有利于排痰，一般无需镇咳药治疗严重的咳嗽，特别是剧烈无痰的干咳可影响休息与睡眠，甚至加重病情或引发其它并发症

中枢性镇咳药依赖性可待因等长期应用可产生耐受性、成瘾性，可引起便秘非依赖性右美沙芬等止咳作用迅速有效，无成瘾性，较为安全WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----抗生素治疗在普通感冒中的作用抗生素无法缩短普通感冒儿童的病程抗生素无法预防肺炎或其它并发症的发生抗生素普通感冒患儿中无确切的作用儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----对乙酰氨基酚应用于所有感冒的治疗？乙酰氨基酚中间代谢产物对肝脏有毒性作用，在新生儿中半衰期延长最近研究发现，在美国、澳大利亚和亚洲乙，酰氨基酚是导致肝功能衰竭的主要原因无发热感冒患儿不宜应用含乙酰氨基酚的药物儿童咳嗽用药中需澄清的几个概念

----非那根可以应用于所有儿童？由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药以应付孩子的吵闹