有容乃高容量负荷与高血压相伴相行

有“容〞乃高，容量负荷与

高血压相伴相行01高容量负荷，老年高血压治疗挑战不能承受之重02容量负荷可作为老年高血压防治的有效切入点03ARB/HCTZ实现老年高血压患者降压减负获益目录CONTENTS高血压高发而难控，老龄化社会“高〞处不胜寒老年高血压控制率低至7.6%3每2位老年人就有1例高血压2中国≥65岁老年人1：1.4亿2021中国统计年鉴GaoY,etal.PLoSONE.2021;8(6):e65938中华医学会老年医学分会中国医师协会高血压专业委员会.中华高血压杂志2021;22(7):620-628.7成老年高血压患者存在靶器官损害回忆性调查分析，纳入解放军总医院心血管中心(包括心内科、老年心血管研究所和老年心血管内科)，从1993年1月至2021年12月15年期间住院的老年(年龄≥60岁)高血压患者17682例为研究对象，收集其临床资料进行回忆性分析，旨在分析老年高血压住院患者心、脑、肾和血管等主要靶器官的受损情况和特点CuiH,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2021Apr;40(4):307-12.老年高血压患者心脑血管事件的风险显著增加一项亚太队列研究〔n=425,325〕，评估老年高血压患者血压，年龄与卒中及心脏疾病发生风险之间的关系。AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性KellyTN,etal.Circulation.2021;118:1558-1566.前瞻性队列研究，中国30个省市自治区入选169577名年龄≥40岁的受试者，其中血压正常者122612名，接受治疗或未治疗的高血压患者46965名，研究高血压亚型与心血管事件的发病率和死亡率的关系正常血压未经治疗的高血压经治疗的高血压SDHIDHISH<140/90mmHg≥140/90mmHg患者数目1226121831061401784911213545CVD发生率1.02.73(2.60–2.86)1.59(1.43–1.76)1.78(1.69–1.87)2.01(1.64–2.48)3.37(3.07–3.69)CVD死亡率1.02.53(2.39–2.68)1.45(1.27–1.65)1.68(1.58–1.78)1.61(1.28–2.03)2.88(2.60–3.19)CHD发生率1.01.93(1.71–2.18)1.55(1.23–1.94)1.62(1.43–1.84)2.20(1.46–3.32)2.44(1.95–3.06)CHD死亡率1.01.85(1.60–2.14)1.47(1.09–1.99)1.55(1.34–1.79)2.06(1.23–3.47)2.61(2.00–3.40)卒中发生率1.03.74(3.52–3.97)1.85(1.63–2.09)2.20(2.06–2.35)2.47(1.92–3.17)4.50(4.03–5.03)卒中死亡率1.04.19(3.87–4.53)1.89(1.57–2.28)2.26(2.07–2.46)2.29(1.69–3.09)4.38(3.83–4.99)即使降压达标，高血压人群心血管危险仍远大于血压正常人群风险增高倍〕单纯降压预防，CVD剩留风险仍高临床实践需求促使趋势转变：

寻求传统危险因素以外的新干预目标多数疾病发生早期并无“警示〞病症危险因素评估工具并不完美，会遗漏局部危险人群医疗资源分配，需基于一定“事件〞需要亚临床证据证实患者存在风险需要寻找其他评估治疗有效性的途径危险因素干预不能消除寻找“可视性〞治疗目标的需求研究趋势转变：寻求新干预目标Stroke.2002;33(12):2916-2922高容量负荷：老年高血压领域关注点高容量负荷不但是血压升高的机制之一1，同时也是老年难治性高血压的重要原因之一2。K/DOQI.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.ACCF/AHA2021ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.AmSocHypertens.2021;5(4):259-352.老年高血压治疗挑战，“容量〞难脱干系?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?写作组,等.中华老年医学杂志.2021;31(4):272-27.WilbertSAetal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2021;57(20):2037-2114YangL,etal.BMCPublicHealth.2021Sep2;14:903.ACCF/AHA2021ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.AmSocHypertens.2021;5(4):259-352.摄盐过多3,4超重/肥胖3糖尿病3高容量负荷4多疾病共存4服药依从性差4高血压家族病史3……多重危险并存病理机制特殊1,2钠负荷加重大动脉弹性减退RAS激活压力感受器敏感性下降老年高血压特殊病理机制和并存多重危险因素带来治疗挑战，但均与容量因素密切相关临床多种因素导致老年高血压患者潜在高“容〞危机123利尿剂治疗不充分肾功能不全摄盐过多老年高血压患者存在容量负荷增高风险ACCF/AHA2021ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.AmSocHypertens.2021;5(4):259-352.中国医学前沿杂志〔电子版〕.2021，4〔2〕：31-38中国老年人群面临潜在高“容〞危机牟建军等,中华高血压杂志2021;18(3):201-202.LiY,etal.BMCPublicHealth.2021,14:903-911ZhangL,etal.Lancet.2021Mar3;379(9818):815-22.14-168-106中国人群普遍高钠摄入1老年患者利尿剂使用率低，治疗不充分2利尿剂使用率仅6.1%中国老年高血压患者血压未控制因素分析中国中重度肾功能不全患者〔eGFR<60mL/min/1.73m2〕的平均年龄为63.6岁3老年高血压患者血压控制不佳临床现况不容乐观：

高容量负荷的老年高血压患者，不标准用药影响获益高容量负荷的老年高血压患者，利尿剂和ARB类等有效治疗药物应用率仅约6%LiY,etal.BMCPublicHealth.2021,14:903-9112021年10月-2021年4月在中国南方12个城市6个社区中心进行横断面调查，纳入10644例患者〔平均年龄70.3岁〕，进行根底实验室检查和完成调查问卷，旨在了解高血压控制情况和相关因子。中国老年高血压患者血压未控制因素分析利尿剂ARB药物使用比例6.1%6.1%01高容量负荷，老年高血压治疗挑战不能承受之重02容量负荷作为老年高血压防治的有效切入点03ARB/HCTZ实现老年高血压患者降压减负获益目录CONTENTS钠摄入量钠排出量细胞外液〔ECF〕容量↑容量负荷↑老年患者：肾脏滤过↓利钠物质生成↓肾内钠/钾ATP酶活性↓老年患者全身和局部神经内分泌调节异常肾血管阻力↑，有效肾血浆流量↓RAS激活肾小管钠重吸收↑K/DOQI.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?写作组.中华老年医学杂志.2021;31(4):272-278.老年患者高容量负荷机制明确：“钠+RAS〞相关容量负荷与年龄增高显著相关体液容量、ECW/ICW的失衡与年龄密切相关Taietal.BMCNephrology2021,15:189一项回忆性、单中心队列研究2005-2021年纳入149例CKD患者，根据BIA检测细胞外体液容量将患者进行分层，研究期间评估血压、尿蛋白和肾功能等，平均随访1789天，肾脏不良结局定义为自基线肾小球滤过率(eGFR)降低≥50%或需行肾移植。旨在评估细胞外体液情况与肾脏结局相关性。主要研究结果：ECW/TBW与高龄、男性、糖尿病、难治性高血压、肾功能不全、血清蛋白低水平、高尿蛋白和利尿剂使用频率相关。容量负荷与收缩压、舒张压和脉压均显著相关容量负荷〔nECW)与收缩压、舒张压和脉压均显著相关；2006-2021年在北医三院肾内科门诊随诊的肾功能3-5期CKD患者301例，用BIA方法测定身高标化的细胞外容量，以反映CKD患者容量负荷，观察容量负荷与血压的关系张婧，等.中华高血压杂志,2021(9):850-854NongnuchA,etal.KidneyInt.2021Feb;87(2)452-7.门诊血透患者透析后血压增高者有着更高的容量负荷，尤其ECW显著更高低血压：血透前后血压降低≥20mmHg血压稳定：血透前后血压变化<10~-19mmHg高血压：血透前后血压增高≥10mmHg*P<0.05,vs高血压一项前瞻性研究纳入531例门诊血透患者，在透析期间用BIA评估患者细胞外液负荷，旨在评估体液状态对于透析相关高血压的影响。血压增高者容量负荷更高容量负荷与血压控制不佳显著相关受试工作者曲线〔ROC〕显示：透析前容量负荷与血压控制不佳显著相关〔0.66,95%CI0.556-0.765,P=0.004)透析后容量负荷与血压控制不佳显著相关(0.617,95%CI0.509-0.724,P=0.039)XavierPS,etal.NephronExtra.2021;4:95-100AUC:0.66AUC:0.617一项回忆性横断面研究纳入205例慢性稳定性透析合并高血压患者，用BIA检测TBW来评估容量负荷水平，血压控制不佳定义为140/90mmHg，旨在探索容量负荷最正确截点以评估透析合并高血压患者的血压控制情况。研究结果：受试者操作特征曲线的曲线下面积显示透析前体液负荷为≥1.4L时敏感性为69%，特异性为67%,容量负荷是心、肾终末事件的关键影响因素容量负荷增高，肾脏疾病进展风险增高倍，心血管风险增高倍容量负荷+血压增高，肾脏疾病进展风险增高倍，心血管风险增高倍而仅血压增高，临床心肾风险增上下于容量负荷增高者HungSCetal,JAmHeartAssoc.2021;5;4(5).模型1：校正年龄和性别模型2：校正年龄、性别、心血管疾病、糖尿病、SBP和使用ACEI/ARB模型3：校正年龄、性别、心血管疾病、糖尿病、SBP、使用ACEI/ARB、eGFR和尿蛋白比截点0.5

一项前瞻性队列研究，纳入338例3-5期CKD患者，平均随访2.1年，用生物电阻抗检测来评估多余水分量〔OH〕指数，并将研究人群按是否存在体液负荷进行分层，研究血压和容量负荷对心、肾终末事件的影响情况。主要终点eGFR降低≥50%或ESRD，次要终点包括心血管发病率和致死率的复合终点。研究中44.6%患者到达主要研究终点，21%进展到ESRD。一项前瞻性队列研究，纳入338例3-5级CKD患者，平均随访2.1年，用生物电阻抗检测来评估多余水分量〔OH〕指数，并将研究人群按是否存在体液负荷进行分层，研究血压和容量负荷对心、肾终末事件的影响情况。主要终点eGFR降低≥50%或ESRD，次要终点包括心血管发病率和致死率的复合终点。研究中44.6%患者到达主要研究终点，21%进展到ESRD。HungSCetal,JAmHeartAssoc.2021;5;4(5).体液负荷与肾脏疾病进展显著相关〔P<0.001)合并高血压进一步增高风险容量负荷升高与肾脏疾病进展显著相关，患者生存率降低容量负荷与患者心血管结局呈正相关HungSCetal,JAmHeartAssoc.2021;5;4(5).体液高负荷患者心血管事件发生率为32%，显著高于无体液负荷组14.1%〔P<0.001)，提示体液负荷与心血管结局显著相关〔P<0.001)一项前瞻性队列研究，纳入338例3-5级CKD患者，平均随访2.1年，用生物电阻抗检测来评估多余水分量〔OH〕指数，并将研究人群按是否存在体液负荷进行分层，研究血压和容量负荷对心、肾终末事件的影响情况。主要终点eGFR降低≥50%或ESRD，次要终点包括心血管发病率和致死率的复合终点。研究中44.6%患者到达主要研究终点，21%进展到ESRD。从“钠〞入手的容量干预实现老年性高血压患者显著获益AppelLJetal.ArchInternMed.2001;12;161(5):685-93.一项针对老年性高血压的随机对照研究，纳入681个老年高血压病例。研究2年内限盐组和普通组的患者终点事件发生率。限盐措施使SBP和DBP分别降低4.3mmHg和2mmHg,随访期间限盐组主要终点事件发生率为59%，而对照组为73%〔相对HR=0.68，P<0.001)。随访期间限盐组主要终点事件发生率为59%，而对照组为73%〔HR=0.68，P<0.001)。提示限盐措施是老年性高血压的有效独立防治措施。从“钠〞入手的容量干预方案极具本钱效益WebbM,etal.BMJ.2021;356:i6699一项全球性建模研究，共有183个国家参与，仿照英国“柔性调节〞的国家政策包括有针对性的产业协议、政府监督和公共教育，以减少人群钠的摄入量。对10年间钠摄入量减少到达10%、30%、0.5克/天和1.5克/天等情况进行了评估，并分析了全球钠摄入量、血压水平、钠对血压的影响、血压对心血管疾病的影响，以及2021年各国家心血管疾病的发病率。主要结局指标为本钱效益比值，该比值通过10年期间每DALY节约了美元兑换调整后的购置力〔相当于特定国家的购置力为多少美元〕来评估。本钱效益的标准阈值：＜3×人均GDP高本钱效益：＜1×人均GDP全球10年间各国钠摄入量减少10%预计每年可以防止约580万心血管疾病相关的DALYs99.6%国家本钱效益比值＜1×人均GDP2021-2021年，慢病预防和控制方案中最主要的目标：降低钠摄入。2021年高血压被纳入社区公共卫生效劳范畴LonnE.PharmacoepidemiologyandDrugSafety.2001;10:497-508属于疾病进程因果链的一环或与结局/常见发病因素相关治疗干预对替代终点有直接影响干预对硬终点的影响贯穿疾病全程干预疾病替代终点事件：硬终点结局时间□相符□不相符□相符□不相符□相符□不相符□相符□不相符容量负荷作高血压防治替代终点有效替代终点模型基于替代终点研究：

容量负荷是高血压防治的有效切入点01高容量负荷，老年高血压治疗挑战不能承受之重02容量负荷可作为老年高血压防治的有效的切入点03ARB/HCTZ实现老年高血压患者降压减负获益目录CONTENTS高容量负荷应尽早给予关注和干预UMHSChronicKidneyDiseaseGuideline,March2021美国UMHSCKD指南指出：当患者出现少尿、肾病综合征、肝病或伴发心衰时会出现明显的高血容量症，而事实上，患者早在慢性肾病G3a期时即可出现亚临床容量扩张。无论高血容量症的病因是什么，均应重视利尿剂的治疗。UMHS：密西根大学健康系统；CKD：慢性肾病溯源机制，小剂量噻嗪类利尿剂+ARB可实现降压减负小剂量噻嗪类利尿剂ARB↓钠负荷↓体内总的可交换钠水平↓血管壁对AngII的收缩反响性↓钠在动脉壁中的含量可显著↑降压效应阻断AngII1型受体协同↓水钠负荷/血压扩张外周血管抑制醛固酮释放↑钠排出梁瑞，张新军.华西医学2021;30(8):1562-1566.?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?写作组.中华老年医学杂志.2021;31(4):272-278.针对老年高血压机制

ARB/HCTZSPC实现降压减负?新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识?写作组等.中华高血压杂志2021;20(4):325-330RASI噻嗪类降低钠负荷阻断RAS减低抑制改善改善降低动脉血管平滑肌张力血管重构动脉血管弹性动脉顺应性外周阻力老年高血压病理机制特点UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2021Jul;35(7):708-714.ARB+HCTZ减负及抑制RAAS实现倍增性降压效果诊室血压降幅（mmHg）ARBARB/利尿剂相乘效果-16-7P<0.001 前瞻性、随机化、开放标签、平行组、多中心研究纳入216例晨间高血压患者，随机分为氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg组〔n=109)和氯沙坦100mg高剂量组〔n=107),均于早晨给药。主要疗效终点为晨间SBP和治疗3个月的血压达标率。结果联合治疗组〔从150.3mmHg降至131.5mmHg，P<0.001)和高剂量组晨间SBP均显著降低〔从151mmHg降至142.5mmHg，P<0.001),联合治疗组降低更显著〔P<0.001)，且联合治疗组血压达标率也较高剂量组更好(P<0.05)66%<1/3起始服用β受体阻滞剂人群单药达标率起始服用利尿剂降压亚组单药达标率达标n=4595n=2040未达标JAMA.1998;279:1903-190766%早期从“容〞干预，实现老年高血压患者高达标率系统回忆，入选10项临床研究，n=16164，≥60岁老年高血压患者，旨在评估β受体阻滞剂与利尿剂对老年高血压患者心血管患病率和死亡率，全因死亡率的作用。结果利尿剂组2/3患者血压控制达标，而β受体阻滞剂组缺乏1/3;此外，利尿剂在预防心血管事件方面也优于β受体阻滞剂〔OR=0.61,95%CI0.51-0.72),致死性卒中〔OR=0.67,95%CI0.49-0.90)，CHD〔OR=0.74,95%CI0.64-0.85)，心血管死亡〔OR=0.75,95%CI0.64-0.87)和全因死亡〔OR=0.86,95%CI0.77-0.96).血压降低幅度〔mmHg〕一项多中心、前瞻性、单臂研究，共纳入225例≧55岁的中国中重度高血压患者，经1周洗脱期后，给予厄贝沙坦150mg/HCTZ12.5mg治疗；在治疗第4周，第8周血压不达标者可加至厄贝沙坦300mg/HCTZ25mg，随访12周。ARB+HCTZ强效减负降压：

显著降低中重度老年高血压患者收缩压达27mmHgQi-FangHuangetal.DrugsRD.Publishedonline:20April2021SBP相对于基线平均变化（mmHg）N=140〔年龄≥65岁〕一项多中心、前瞻性、开放性、单臂研究，经4-5周抚慰剂洗脱期后，共纳入140例≧65岁单药治疗血压控制不佳，且已中断治疗的患者，给予HCTZ12.5mg2周，厄贝沙坦150mg/HCTZ12.5mg8周；假设第8周，SBP在120-179mmHg，给予厄贝沙坦300mg/HCTZ25mg8周。ARB+HCTZ强效减负降压：

使单药治疗未达标老年患者收缩压下降达23mmHgCushmanWCetal;AmJGeriatrCardiol2021;17:27-36

ARB+HCTZ强效减负降压：

使单药治疗未达标患者血压达标率高达96%达标标准：DBP＜90mmHgINCLUSIVE研究一项多中心、前瞻性、开放性、单臂研究，经4-5周抚慰剂洗脱期后，共纳入140例≧65岁单药治疗血压控制不佳，且已中断治疗的患者，给予HCTZ12.5mg2周，厄贝沙坦150mg/HCTZ12.5mg8周；假设第8周，SBP在1