心力衰竭的外科治疗李占全

心力衰竭的外科治疗辽宁省人民医院李占全总发病率0.5～2%，兴旺国家达10%发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％猝死率分别为33％、59％和64％、治疗费用昂贵HF─公众关心的主要健康问题心、肾功异常洋地黄利尿剂血流动力学障碍系统紊乱神经内分泌正性肌力药血管扩张药ACEIβ受体阻滞剂CHF病理生理机制、治疗手段开展历程药物疗法：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、米利农、萘西利肽等。外科手术其他心脏同步化治疗：CRT、CRTD心力衰竭治疗现状生物学领域,上一世纪最重要的进展之一,就是临床医学用了整整50余年的时间,将心衰的治疗从50年前束手无策的状况提高到当今追求理想化的治疗.(1)车夫把鞭子抽得更响，让马跑得更快，如同内科医生给心衰患者服用了洋地黄(2)把车上的货物卸掉一些，减少病马的负担，就像医生给患者服了利尿剂、ACEI等药物(3)车夫让有病的马走得慢一些，就像给心衰的患者服用了β受体阻滞剂(4)把病态的马换上一匹健康的马，即外科医生给心衰患者进行心脏移植(5)把病态马换成一部拖拉机继续拉车向前走，即外科医生给心衰患者移植一个全人工心脏如果把心衰比作一匹已患病的马拉着一辆货车上山,临床治疗有以下几种方法：

心力衰竭的外科治疗药物及病因治疗仍是心衰治疗的根底，但非药物治疗特别是外科治疗对晚期难治性心衰治疗作用不容无视心力衰竭的外科治疗左心室几何成形术左心室减容术背阔肌心肌成形术左心室成形术动力型心肌成形术骨骼肌泵心肌夹板术机械心室复形装置心脏移植全人工心脏心力衰竭的外科治疗左心室辅助装置外科心脏同步化治疗干细胞移植短期血流动力学支持措施主动脉内球囊反搏体外膜肺氧合支持疗法血液超滤缺血性心肌病合并室壁瘤患者，单纯冠状动脉再血管化治疗不能充分改进左心室功能，需要冠状动脉再血管化的同时，处理室壁瘤，左室重建。前壁MI合并心尖室壁瘤对较大的室壁瘤，不适合直接切除。因为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉呈螺旋状排列。在合并室壁瘤时正常心肌变薄，心室腔扩大，心肌纤维方向无明显改变，在线状切除时，可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而使心室几何形态受到影响，影响了心功能的恢复。Jatene提出了左心室成形概念。左心室几何成形术〔左心室成形术〕1958年Cooley体外循环线形修补切除室壁瘤1985年Jatene等室壁瘤切除后置入心室内补片重建左室几何形状目前左心室成形术分为2种：直接缝合术、补片成形术，补片成形术是否优于直接缝合术和此两种手术适应证尚存在争议

1937年Sauerbruch首先提出室壁瘤切除术1989年Dor等室壁瘤切除后重建心室形态左心室几何成形术〔左心室成形术〕用于治疗缺血性心肌病特别是MI后合并室壁瘤手术死亡率较高，但改善生存率和生活质量左心室减容术是经外科手术切除局部左心室,残端吻合，以减少左心室的容量，同时行二尖瓣环成形术，进而使左心室的不良重构“逆转〞，提高心肌收缩力,改善心功能左心室几何成形术〔左心室减容术〕亦称左心室局部切除术或Batista手术。1996年，由巴西外科医生最早报告。适用于等待心脏移植或拒绝心脏移植的晚期

DCM，左室功能越差，效果越好。住院死亡率15~20％，高于常规心脏手术，近期存活率较高，远期疗效不确定目前对该手术持谨慎态度左心室几何成形术〔左心室减容术〕动力心肌成形术背阔肌心肌成形术骨骼肌泵心肌夹板术动力心肌成形术的对象为非缺血性或缺血性心肌病伴顽固性心衰又暂不具备心脏移植条件的患者。大多应用属骨骼肌Ⅱ型(收缩快但易疲劳)的背阔肌,给予长期低频脉冲刺激训练,使之转变为骨骼肌Ⅰ型(收缩慢但持久,不易疲劳,与心肌相似)。背阔肌心肌成形术是将心衰患者的背阔肌游离出来，即原来供血血管和支配神经不隔断，一起与背阔肌被别离。随后，背阔肌通过左侧肋间进入胸腔，把衰竭的心脏包裹，使患者自己的背阔肌帮助已衰竭的心脏工作。动力心肌成形术〔背阔肌心肌成形术〕治疗心衰的机制：(1)背阔肌的收缩可以帮助心脏收缩；(2)背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏过度舒张；(3)背阔肌包裹心脏后有很多新生血管和新的血液供给。动力心肌成形术〔背阔肌心肌成形术〕适应症：药物疗效差的晚期顽固性心衰患者疗效评价：〔国内只完成数例〕1.延迟心脏移植时间2.死亡率下降3.五年存活率60%以上4.手术费时长，创伤大主要问题

中介的感知和刺激装置的价格非常昂贵。机械心室复形装置高科技技术制成特殊的聚酯网，紧贴左右心室外膜，防止心室过度扩张，使心腔恢复长轴做工＞短轴做工，逆转球形重构不良，恢复原来的椭圆形状，改善心功能心室机械复形装置(ventrcularreshaping)是用机械限制的方法,限制和逆转心力衰竭时心脏球形的病理学重构,并在一定程度上恢复原来心脏椭圆形态的外科治疗心力衰竭的新技术心脏移植1964年美国，黑猩猩→人原位心脏移植1967年南非，成功完成首例人→人同种原位心脏移植术

20世纪80年代，有效抗机体排斥反响药物问世，心脏外科手术技术的进步、心肌保护技术的改进等，心脏移植术临床应用逐渐增多2021年全球总数＞10万，5年生存率76%，最长存活30余年心脏移植适应症：心脏移植术的适应证是药物和其他治疗方法无法控制的晚期心衰患者。确定哪些患者属于终末期心衰的客观指标临床尚难于界定，多数学者认为，临床估计心衰患者的生存时间不能维持1年时，属于心衰的终末期；还有的学者认为，心衰患者的左心室射血分数值低于25%，肺楔压高于25mmHg的患者，属于终末期心衰。心脏移植术种类：原位移植和异位移植全人工心脏全人工心脏是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替心脏射血功能，缓解心功能不全适应症：1.准备心脏移植前临时治疗过渡2.心脏移植后严重排斥反响3.心脏移植前试用，自主心脏无功能才移植动物试验和临床结果显示受体生存期延长全人工心脏1982年西雅图最早人工心脏，存活112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式人工心脏，存活5月罗伯特•图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年11月30日在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。左心室辅助装置〔LVAD)

左心室辅助装置是把左心房的血流引出，经过升压泵打到主动脉内；右室辅助装置是把压力低的右房血流引出，经升压泵打到肺动脉内。1964年首次植入LVAD能：逆转心肌重构减轻心肌坏死、纤维化、凋亡改善心衰病症，提高生存率左心室辅助装置〔LVAD)

心室辅助装置主要用于以下情况心胸外科术后心功能不稳定时，用心室辅助装置进行一定时间的辅助循环慢性心衰患者准备做心脏移植，等待供体的过渡期心肌梗死的面积比较大，循环状态不稳定时，临时应用心脏辅助装置近年来，心脏辅助装置的应用范围不断扩大，前述的几种情况可视为临时性心室辅助装置，目前，慢性心衰的病例已开始应用永久性心室辅助装置，与全人工心脏相比，其结构及功能简单，造价低，并发症少左心室辅助装置〔LVAD)

并发症：出血：40~60%血栓栓塞：2~15%感染：30%管道内假内膜，造成管道狭窄长期导致心衰或多脏器衰竭右心衰20~30%

外科心脏同步化治疗(CRT)心脏收缩不同步，心室舒张充盈时间缩短，MR，心功能降低促进收缩同步，减少充盈时间，改善MR，改善心功能IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I

－

2005年5月ESC心衰治疗指南

2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南心脏再同步治疗适应征演变CRT治疗心衰的历史及适应症演变建立外周静脉通道冠状静脉窦插管

冠状静脉窦造影植入左室导线至靶静脉植入右房/室导线拔除CS长鞘

埋置脉冲发生器CRT经典治疗方法CRT经典途径的局限性即使按标准严格选择有适应症患者，临床仍有20%～30%患者对CRT无反响,近年来随着同步化技术研究的不断深入，国外先进医疗中心已经开始开展外科同步化治疗技术，初步研究结果令人满意。冠状窦解剖变化，电极放置困难冠状窦和静脉分布同心室收缩最延迟位置不一致存在电极移位风险外科心脏同步化治疗(CRT)心脏直视术中同期起搏器同步化技术放射线和胸腔镜杂交同步化技术微创胸腔镜心外膜电极技术和冠状静脉窦电极技术进行心脏再同步治疗的比较研究中华心律失常学杂志

2021，14〔3〕回忆性总结北京安贞医院2007年4月至2021年6月的28例进行CRT治疗的心肌病心力衰竭的病例资料.所有患者右心房和右心室电极导线均在X线引导下植入,左心室电极导线植入中,10例采用微创胸腔镜心外膜电极导线技术,其中有3例因为冠状静脉窦电极无法植入而转入外科.18例采用冠状静脉窦电极导线技术.随访5～24个月监测心脏结构、功能和同步效果.结论两种同步治疗技术均可以获得较好的心力衰竭治疗效果,其中微创胸腔镜心外膜电极技术完成心力衰竭CRT治疗对于非严重心功能不良者平安可行,而且由于心外膜电极导线在左心室侧后壁位置的良好选择性,使其可以更好地纠正左心室内部的不同步运动.干细胞移植治疗心衰主动脉内球囊反搏〔IABP〕短期血流动力学支持措施〔1〕主动脉内球囊反搏〔IABP〕生理效应:心脏舒张期气囊迅速充气，主动脉舒张压增高，冠状动脉血流增加，心肌供氧增加；心脏收缩前，气囊迅速排气，主动脉压力下降，射血阻力〔后负荷〕减少，心肌耗氧量下降；左室排血更充分，LVESV下降，心排量增加。用途:急性心肌堵塞引起的心源性休克,心脏术后心肌功能障碍,PCI手术前后辅助，心肌炎引起的心衰,失代偿期的慢性心衰。并发症：下肢缺血、动脉栓塞、穿刺导致血管损伤、感染、气囊破裂〔1.7%〕、血小板减少、气囊嵌夹。短期血流动力学支持措施〔1〕

体外膜肺氧合支持疗法(ECMO)

是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血液灌入体内，可进行长时间心肺支持。治疗期间，心脏和肺得到充分的休息而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。此时膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始地在机体内流动。短期血流动力学支持措施〔2〕体外超滤〔Extracorporealultrafiltration,UF〕治疗，是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程血液超滤短期血流动力学支持措施〔3〕Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensated

heartfailure,UNLOAD

(急性失代偿性心力衰竭的超滤与静脉利尿剂研究)

JAmCollCardiol.200713;49(6):67