微吸入与社区获得性肺炎

对HAP机制中微吸入的认识

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进

一、有关吸入性肺炎和隐性吸入所致HAP的概念

吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂外源性吸入口咽物胃反流呕吐物内源性吸入HAP

肺炎中作为机制的吸入性肺炎含义——

有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征。吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎或HAP（显性吸入引起的HAP，临床上可称为吸入性肺炎或××疾病相关性肺炎）；如果吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内导致HAP（隐性吸入引起HAP，是作为机制的吸入，一般临床上不称之为吸入性肺炎，而谓之××疾病相关性肺炎）。内源性吸入引起的HAP——吸入性肺炎Aspirationneedstobedividedintoapparentaspiration,aswhenchokingwhileswallowingduringmeals,andsilentaspirationofunnoticednasal,throatandperiodontalsecretions,whichmainlyoccursatnight.

Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibility

withoutanyrelationshiptoingestionoffood.ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)

内源性吸入引起的

HAP机械通气患者下呼吸道感染的病理生理CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.“误吸”，一般吸入的都是细菌“吸入空气”，病毒、结核、真菌加拿大HAP和VAP临床实践指南内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008PathogenesisofVAPCommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipmentVAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

老年吸入性肺炎的危险因子1.Suctioning需反复的吸痰2.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)COPD3.Chronicheartfailure慢性心衰4.Presenceofafeedingtube留置鼻饲管5.Bedfast长期卧床6.Multiplecomorbidities多种基础疾病7.Delirium神经错乱8.Weightloss体重减少9.Dysphagia吞咽困难10.Urinarytractinfections尿道感染11.Mechanicallyaltereddiet饮食的物理性质改变12.Dependenceforeating依靠喂养进食13.Bedmobility睡眠时的反复躁动14.Locomotion移动15.Polypharmacy多药合用16.Advancedage高龄17.Cerebrovascularaccident(CVA)脑血管意外18.Tracheostomycare气管切开护理CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)老年吸入性肺炎伴随疾病脑血管病痴呆脑脊髓神经退行性变糖尿病肺疾病心脏疾病TokuyasuHetal.InterMed.2009:1295040.33.26.58.111.30510152025303540455055吸入性肺炎常见科室

二、有关吸入性肺炎的若干认识1.吞咽障碍

各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康；其病因为神经原性和非神经原性两类。提示有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳

开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎CHEST2003;124:328–336相关体检检查颅神经V及VII-XII观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度腭和喉上抬,唾液以及口腔的敏感性检查患者的意识水平和神志状态发音困难和构音困难检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称床旁吞咽能力的评估吞水试验:以流口水,吞咽启动延迟,咳嗽,声音斯哑为指标,

敏感性27%-85%,特异性50%-88%吞咽其他介质试验：液体、半流质和固体敏感性41%-100%,特异性57%-82%氧饱和度测定:降低>2%作为终点敏感性56%-87%,特异性39%-97%吞咽试验和氧饱和度联合：敏感性94%-98%,特异性63%-70%吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者吞水试验有问题的，用电透证实80%有吸入2.误吸误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程口咽分泌物“流入”到气道胃内容物被吸入到呼吸道有较多的“唾液性痰液”有较明显的呛（干）咳多因素误吸2%~25%患者存在“沉默性吸入”3.吸入性肺炎

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。脑卒中

吞咽障碍

误吸吸入性肺炎

37%~78%51%~73%90%吞咽困难和误吸是AP最主要的危险因素

吸入综合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

HAP/SAP坠积性肺炎机化性肺炎蜂窝性肺炎……CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微吸入——菌量大——病因强HAP口腔和BALF中相同菌属的分布-韦荣球菌属-梭菌属-普里沃菌-类杆菌属-小杆菌属-真杆菌-兼性双球菌-消化链球菌属-月形单胞菌属-流感嗜血杆菌-大肠杆菌-肺炎链球菌-变形杆菌-假单胞菌属-嗜血杆菌属-志贺菌属-萤光假单胞菌-詹森菌属-链球菌属-巨球型菌属-硬壁菌门-TerrahaemophilusAromaticivorans-毛螺旋菌科BahraniMFKetal.JClinMicrobiol.2007:1588吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎

X线：多发实变、空洞、脓胸长期：坠积性、间质性、机化性、蜂

窝性肺炎

X线：肺野缩小4.吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎吸入性肺炎的放射学表现卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671一般AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。吸入性肺炎病死率高病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671日本CAP病人死亡危险因子

与老年CAP死亡有关的独立危险因数：吸入低血压低的PaO2/FIO2

指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者中发生率为4~8/1,000 HCAP中占30%吸入性肺炎死亡率为20%~65%PikusL,etal.AJRAmJRoentgenol2003;180:1613–1616醉酒中枢系统疾患（双侧基底神经节梗死、老年性痴呆）全麻手术后

定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染5.吸入综合征的防治脑卒中

吞咽障碍

误吸

肺部：理化刺激

感染机化

两者的干预和治疗是预防AP的重点胃肠管、造漏等抗生素、通畅气道、引流因素治疗和预防纤维支气管镜灌洗、吸引，激素糖皮质激素综合预防措施综合治疗方法HAP

一般治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点;Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-85.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8针对吞咽困难治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练误吸的预防和治疗短期鼻饲口腔清洁半卧位避免镇静剂洗手疫苗

BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷急性大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗2010我国卒中相关性肺炎专家共识的推荐半卧位降低医院吸入性肺炎发生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003

加强口护治疗后，老年护理院患者咳嗽反射阈值明显改善。AyaWatando，etal.Chest2004;126;1066-1070SDDandSODinICUPatientsNEnglJMed2009;360:20-31.standardcare(n~2045)(n~1990)Primaryoutcome:Mortalityatday28Secondaryoutcomes荷兰13个ICU参与，5939例患者随机对照多中心研究SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包括仅在口咽部应用上述相同的抗生素。(n~1904)SDDdurationofintubationof>48hICUstay>72hoursSOD该研究发现选择性胃肠道净化治疗SDD和选择性口咽净化治疗SOD可以降低28天病死率常规、早期进行气管、支气管灌洗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8激素的应用Mendelson综合征（门德尔松综合征）和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。对于气管内吸入低酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征AMJRespirCritCareMed2005;171:242-248吸入胃酸之后的胃酸性肺炎

(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前误吸后激素治疗后（第2天）Confalonaeri等随机的将46例入住到ICU的AP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医院死亡率；但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。AMJRespirCritCareMed2005;171:242-248预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率吸入性肺炎细菌感染的标准误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

三、HAP、吸入性肺炎抗生素的选用上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884

医院定植菌MRSA肠杆菌科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌上呼吸道病原菌的定植◆健康人口咽部有数百种细菌定植，构成上呼吸道正常菌群◆口咽部常驻定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但革兰阴性杆菌分离率少于5％◆革兰阴性杆菌定植增加：住院、老龄、基础疾病、免疫功能、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用◆胃肠道G-杆菌的移位：

肠杆菌科G-杆菌呈现胃腔→口咽部→下呼吸道的逆向定植次序，部分出现胃腔→下呼吸道的定植次序◆假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性◆口咽部不动杆菌更可能来源于环境吸入性肺炎的常见病原菌

CAP

特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌

MRSASp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎病原菌分布情况微生物学诊断分离株频率（患者%）革兰氏阴性杆菌35-80革兰阳性球菌9-46多种微生物9-80厌氧菌0-54血培养阳性0-40无生长2-54混合感染和厌氧菌感染常见CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003细菌株数％大肠埃希菌922526.91克雷伯菌属552916.13不动杆菌属552316.11铜绿假单胞菌508014.82肠杆菌属19615.72嗜麦芽窄食单胞菌16614.85变形杆菌属9072.65流感嗜血杆菌7342.14沙雷菌属4371.272010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌头孢他啶克林霉素美罗培南哌拉西林/他唑巴坦甲硝唑脆弱拟杆菌++++++++++++++++梭杆菌属++++++++++++++++++消化链球菌属++/++++++++++++++++CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008致病菌头孢他啶克林霉素庆大霉素利奈唑胺美罗培南哌拉西林/他唑巴坦万古霉素金黄色葡萄球菌（MS）++++++++++++++++++++++金黄色葡萄球菌（MR）-+/++

+++++++-/+++++肺炎链球菌++++++-/+++++++++++++++++粪肠球菌（VS）-++++++++++++++++++粪肠球菌（VR）-++++++++-屎肠球菌（VS）-++++++++++++屎肠球菌（VR）--/++++++---HAP和VAP的常见革兰氏阳性菌的体外抗菌活性CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008特治星全面覆盖G-菌、G+菌、厌氧菌6陈升汶吴伟元等，中国抗感染化疗杂志2003年10月第3卷第5期：7BaronEJ,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995,21:141-151

8王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期9ThomasKWLing,AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2006Jan,10AidridgeKE,etal.AntimicrobialAgentsChemotherapy.11JamalWY,MokaddasEM,etal.IntJAntimicrobAgents2002Oct:20(4):270-4哌拉西林/他唑巴坦不易引起ESBL耐药在为期6个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，产ESBL大肠杆菌发生率明显下降赵宗珉等，中华内科杂志2007年9月第46卷第9期2010年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率

哌拉西林/他唑巴坦替代三代、四代头孢降低ESBLs、VRE、MRSA和CDAD

哌拉西林/他唑巴坦替代碳青霉烯类降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生减少抗生素附加损害任何抗菌药物治疗均会带来附加损害，但不同药物附加损害大小不同。我国目前ESBL、MRSA和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的情况严重，抗菌药物的选择更应首先考虑上述有关的附加损害。

哌拉西林/他唑巴坦：疗效确切、不良反应少百分比n=250周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志2009年1月，8（1）哌拉西林/他唑巴坦的代谢途经和剂量调整HAP/VAP的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于治疗反应和微生物24h内评估治疗反应抗生素短程治疗无铜绿或MDR则单药治疗RelloJetal.JCriticalCare.2011:35316526566626867250100200300400500600700800经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素吸入性肺炎的初始经验性治疗首选药物：哌拉西林/他唑巴坦TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2007~2008、2009~2010主要致病菌为G-细菌、厌氧菌、金葡、肺链以及混合感染为主推荐广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物而重症患者首选碳氢酶稀类药物（采用减阶梯治疗策略）用药疗程最短5天，平均7~10天不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎肺炎的发生2010年天坛国际脑血管病会议—卒中后感染论坛中国卒中相关性肺炎专家共识

互动问题某80岁脑梗住院时间超过10天患者，如果出现中-重度吸入性肺炎（神清、生命体征稳定）有细菌感染依据而无细菌学依据，您初始经验治疗抗生素一般会选择：1.莫西沙星±2.头孢三嗪＋替硝唑3.碳青霉烯类±4.哌拉西林/他唑吧坦±5.其他抗生素5%2%10%82%1%G-：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

特治星均能覆盖碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑：专性抗厌氧菌广谱（G+、G－、厌氧菌）疗效确切安全性好低附加损害特治星是治疗HAP、吸入性肺炎一线选择

哌拉西林/他唑巴坦

对HAP治疗的优化地位小结吸入（微吸入）是HAP/VAP的主要机制微吸入但含菌量大，同时存在宿主和/或医源性因素时往往导致HAP，其过程很隐蔽上呼吸道定植菌的种类和变化与HAP的责任菌密切相关吸入导致的HAP复数菌或混合感染的比例较高须采取捆绑式防治手段才能降低吸入性HAP的发生哌拉西林/他唑吧坦是治疗吸入性HAP的一线选择

谢谢！强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血消化系统消化液↓消化吸收功能↓维生素缺乏系消化酶↓腹泻统循环系统心脏收缩力↓血压偏低、脉细弱功能泌尿系统尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神经系统脑细胞数↓表情淡漠、反应迟钝、记成分改变忆力减退、条件反射不易建立、精神抑郁间伴烦躁不安免疫系统胸腺、淋巴结特异性免疫功能↓容易脾脏、扁桃体、非特异性免疫功能↓感染肠、阑尾等淋巴组织萎缩

系统功能低下体重：不增（早期表现）→下降皮下脂肪厚度：是判断营养不良程度的重要指标之—减少→消失腹部→躯干→臀部→四肢→面部身高：不长→低于正常

临床表现皮肤干燥、苍白→弹性差→肌肉萎缩→

老人状、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反应迟钝；食欲下降→腹泻与便秘交替；其它：浮肿（凹陷性），体温低，BP↓

肌张力↓临床表现营养性贫血：小细胞低色素贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏（角膜浑浊、溃疡）微量元素缺乏：锌继发各种感染：反复呼吸道感染、反复腹泻等自发性低血糖：要警惕，多在凌晨发生并发症血清白蛋白浓度：代谢周期短的蛋白浓度下降有早期诊断价值IGF-I(胰岛素样生长因子1)下降作为诊断蛋白质营养不良指标牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸无变化实验室检查淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓胆固醇、电解质、微量元素浓度下降生长激素水平升高

-经治疗后以上项目可恢复正常值实验室检查诊断依据：年龄：多见于<3岁婴儿；喂养史；体重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意顺序规律；全身相应各系统紊乱；合并症存在。诊断体重低下(underweight)：慢性或急性营养不良体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD以下；中度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减3SD以下

分型与分度生长迟缓（stunting）：慢性长期营养不良身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD以下；中度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减3SD以下分型与分度消瘦（wasting）：近期、急性营养不良体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD；中度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减3SD以下分型与分度

根据能量缺乏为主、还是蛋白质缺乏为主进行分型：消瘦型：以能量缺乏为主，可进一步分度浮肿型：以蛋白质缺乏为主消瘦-浮肿型临床类型处理危及生命的并发症：脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖等祛除病因：积极治疗原发病，如纠正畸形、控制感染、改进喂养方式。调整饮食：应由少至多，循序渐进，不可操之过急，否则会引起消化不良。治疗轻度：250～330kJ/kg.d（60～80Kcal/kg.d开始；中、重度：165～230kJ/kg.d(40～

55Kcal/kg.d开始->逐步少量增加，渐加至500～727kJ/kg.d(120～170Kcal/kgkg.d；蛋白质从1.5～2g/kg开始逐渐->3.0～4.5g/kg。丰富的维生素和微量元素食物。促进消化,改善消化功能

药物：B族维生素，胃蛋白酶，胰酶蛋白质同化类固醇制剂（苯丙酸诺龙10～25mg/次，每周1～2

次，连用2～3周）胰岛素（2～3U/次/天，1～2周一疗程）锌制剂中医治疗：其他：成分输血、静脉营养等合理喂养：母乳喂养、及时添加辅食、正确选用代乳品、纠正不良饮食习惯合理安排生活作息制度：防治传染病和先天畸形：推广应用生长发育监测图：预防1强化节能减排实现绿色发展CONTENTS01什么是节能减排02为什么要节能减排03节能减排，世界正在行动04内容览要05节能减排，我们正在行动目录一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。

从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消