糖尿病心血管病变课件

糖尿病的心血管病变

一、糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变二、糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数二、糖尿病心血管病变流行概况视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初诊时合并不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DM/IGT

(国内会议资料荟萃)

DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序二、糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92二、糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）三、糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性四、动脉粥样硬化的病理机制

内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C五、糖尿病心血管病变临床特点冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛

无痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差

（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）五、糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出

性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病性周围动脉病变五、糖尿病心血管病变临床特点男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学(第5版)》原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压五、糖尿病心血管病变临床特点六、糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

综合治疗糖尿病的综合治疗六、糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终点-22%-50%-25%C4SDAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药阿替洛尔DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-58%六、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯保持合理体重范围

戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安六、糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）

降糖治疗利于纠正多重危险因素（DBI、TZD）

降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在六、糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗LDL≦2.6mmol/LHDL>1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚树脂他汀贝特

烟酸生活方式干预五、糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点强调24小时平稳控制血压首选ACEI类/ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压积极治疗单纯的收缩压增高高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）

最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl血压超过目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达标（130/80mmHg）+长效CCB（中小剂量）仍未达标（130/80mmHg）基础脉率-84次／分基础脉率-84次／分+其它CCB类药物仍未达标（130/80mmHg）+加用长效a－blocker或转至高血压专科医师+小剂量β阻滞剂+a／b受体阻滞剂或控制糖尿病病人的高血压PMeredith教授>3年的临床研究中持续降压治疗对肾脏疾病进程的影响··········

95981011041071101131161190

-2-4-6-10-12-14-8130/85mmHg140/90mmHg未治疗的高血压Bakris1998MBP(mmHg)2型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病0.20.40.611.2严格降压效果满意（144/82mmHg）严格降压效果不满意（154/87mmHg）相对危险度UKPDS3819982型糖尿病病人严格降压的益处糖尿病相关的任何终点糖尿病相关的死亡所有原因的死亡周围血管病脑卒中周围血管病微血管病0.20.612卡托普利效果满意阿替洛尔效果满意相对危险度UKPDS381998降压治疗对2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影响尿蛋白尿白蛋白

ACEICCB阻滞剂安慰剂

0.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6较基线水平变化的对数值Kasiskeetal.1993HOT研究：降低糖尿病病人的心血管危险性2520151050目标值90mmHg85mmHg80mmHg达到85mmHg83mmHg81mmHgHanssonetal.1998趋势P<0.005(n=1501)主要心血管事件/千人·年降低危险性的结果研究：“高危”治疗ACEIACEICCB±其他CCB±其他DBP(mmHg)79808585心血管危险性下降(%)22256951DBP下降(mmHg)1.81.43.34.1心血管危险性下降/mmHg(%)12.217.917.712.4HOPEMICROSYSTEURHOTHOPEDIABETESDIABETES

2型糖尿病的降压治疗通过不同药物适当控制血压在减少大血管和微血管病方面具有重要的益处通过阻断RAAS除了降低血压以外，还可以带来延缓糖尿病肾病进展的益处同时ACEI经证实可以延缓1型糖尿病肾病的进展，但是其在2型糖尿病中的相关资料有限运用动态血压监测的安慰剂对照研究，进行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比较*****#*#

*

*白天夜晚白天夜晚40

-4-8-1240

-4-8-12血压变化（mmHg)坎地沙坦西酯8mg氯沙坦50mg安慰剂*与安慰剂相比，P<0。001与氯沙坦相比，p<0.05收缩压舒张压Mallionetal.1999用药后48小时门诊血压的下降情况：坎地沙坦西酯16mg与氯沙坦100mg相比较第8周时较基线水平的平均变化（&95％的可信区间）840-4-8-12-16收缩压舒张压P=0.004P=0.008坎地沙坦西酯（n=57）氯沙坦（n=56）安慰剂（n=16）Lacoucière&Asmar1999坐位血压的变化（mmHg）达到目标血压所需降压药物的平均数量研究

目标血压(mmHg)AASKMAP<92HOTDBP<80MDRDMAP<92ABCDDBP<75UKPDSDBP<85

01234降压药物的数量坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克相比较：单药治疗改为联合治疗的降压疗效0-2-4-6-8-10-12-14-18-16-22-20收缩压舒张压P=0.004P=0.016坎地沙坦-双克16/12.5mg(n=151)氯沙坦-双克50/12.5mg(n=148)öhmanetal.2000

比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克治疗6周后收缩压的降低情况在中度高血压患者现有治疗的基础上加药0-10-20-30-40用药后24小时用药后48小时P<0.001P<0.001坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81)氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79)Koenigetal.2000比较坎地沙坦-双克与氯沙坦-双克血压的反应性（DBP<90mmHg或降低10mmHg）用药后24小时用药后48小时坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81)氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79)P<0.001P<0.001Koenigetal.2000在目前的降压治疗中加入坎地沙坦西酯后的血压下降情况0-4-8-12-16-18SBPDBP坐位血压变化（mmHg）Weiretal.2001利尿剂CCB阻滞剂ACEI阻滞剂阻滞剂ACEIACEI＋利尿剂＋CCB＋利尿剂SWITCH研究SWITCH研究入选了1967名已予ACEI、BB、CCB或利尿剂的单药治疗的轻中度高血压患者（安全人群），包括既往由于不良反应而停药的人群。完成研究时（ITT人群）德国人（n＝544）、法国人（n＝405）、意大利人（n＝930）随机服用坎地沙坦西酯(CC)8或16mg治疗分别有807名、336名、545名和106名病人基线水平时已予ACEI、阻滞剂、CCB和利尿剂治疗所有治疗组的基线血压水平为157±17/92±8mmHg服用CC8mg4周后再予CC16mg治疗4周的血压下降情况1801601401201008060

基线水平4周8周BP(mmHg)*P<0.0001，与基线水平相比较†P<0.0001，与8mgCC相比较SBPDBP***††*N＝1879坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对24小时动态血压的影响为期4周的双盲、安慰剂对照、交叉研究坎地沙坦16mg非洛地平5mg坎地沙坦＋非洛地平0-5-10-15-20-25与安慰剂相比24小时动态血压的降低收缩压舒张压***P<0.001与单药治疗相比Morganetal.2001坎地沙坦、非洛地平以及两者合用对微量白