贝那普利-主动脉瓣关闭不全病例课件

遵循指南，优化药物治疗

秦皇岛市第一医院王文广病史患者男性，80岁发作性胸闷半月，加重9小时发作性胸闷，伴胸骨后烧灼样疼痛，多于夜间发作，与活动无关，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。入院前9小时，患者于睡眠中突发胸闷，伴气短、出汗，持续30分钟方逐渐减轻。既往高血压病史1年，最高150/100mmHg，未服用药物治疗。无烟酒药物嗜好。否认家族史。体格检查BP：137/70mmHg。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音。心界向左侧扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性。实验室检查甘油三酯：1.13mmol/L胆固醇：5.12mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：1.27mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：3.66mmol/L血糖：5.74mmol/LBNP:205pg/ml血常规、心肌酶、肝肾功能、离子均正常心电图入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛高血压病2级胸片2023/7/28心脏彩超

主动脉窦轻宽，主动脉明显增宽主动脉瓣重度关闭不全（大量返流）主动脉瓣三瓣叶，瓣缘回声增强，瓣叶开放尚可，对合不良，可见明显关闭裂隙二、三尖瓣中量返流左室增大，左房轻大，右心饱满左室侧壁、后壁、下壁中下段运动幅度偏低中度肺动脉高压，肺动脉增宽左心功能轻度减低冠脉造影诊断主动脉瓣关闭不全（D期）高血压病2级AR的流行病学InternationalJournalofCardiology2015,201:547–548Detectionrateofaorticstenosis(AS),aorticregurgitation(AR),severeAS(SAS)andsevereAR(SAR)ingroupsdividedbyage.12Thepercentagesofsevereaorticstenosis(SAS)patientshavingaorticregurgitation(AR)andsevereAR(SAR)patientshavingaorticstenosis(AS).病因分析2023/7/28

分期定义描述A期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素B期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）C期无症状重度病变前期无症状重度病变C1期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿D期有症状重度病变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状分期(ABCD)2023/7/28分期(ABCD)2023/7/28主动脉瓣关闭不全各期压力变化2023/7/28处理流程2023/7/28治疗外科手术？经导管主动脉瓣置入术(TAVI)?药物治疗？TAVI-AR:目前证据有限2023/7/282014AHA/ACC《心脏瓣膜病患者管理指南》2023/7/28药物治疗I类推荐对于慢性主动脉瓣关闭不全患者（B期或C期）推荐积极控制高血压（收缩压>140mmHg），优先选择二氢吡啶类钙拮抗剂或ACEI/ARB。（B类证据）IIa类推荐严重主动脉瓣关闭不全出现症状伴或不伴左室功能不全(C2或D期）不能进行手术者，使用ACEI/ARB或β阻滞剂进行药物治疗是合理的。（B类证据）药物治疗2023/7/28药物推荐推荐类别证据水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂所有已用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)且LVEF≤35%的患者，推荐使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推荐使用ⅠALVEF≤40%，尽管用了ACEI和β受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBⅡbA伊伐布雷定窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI(或ARB)和醛固酮受体拮抗剂(或ARB)治疗的心衰患者，如果β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，且持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)，应考虑使用ⅡaB如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min，也可考虑使用ⅡbC2014

中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HF-REF的基本治疗方案

“金三角”

2023/7/28ACEI(或ARB)β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ACEI是心衰的基石和首选药物不能耐受ACEI的患者可用ARB症状较轻或得到改善后应尽快使用，能改善患者预后抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益ACEI(ARB替代)和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案治疗药物治疗：

贝那普利10mg日一次倍他乐克12.5mg日两次螺内酯20mg日一次氢氯噻嗪12.5mg日一次贝那普利的循证医学证据马怀英.中国临床康复.2005,9(47):22-24纳入100例收缩性心力衰竭患者，随机分为3组：常规治疗对照组20例，缬沙坦组40例(常规治疗基础上加用缬沙坦80mg/d)，盐酸贝那普利组40例(常规治疗基础上加用盐酸贝那普利10mg/d)，连续治疗16周，评估对心衰临床症状评分的改善作用*P＜0.05vs基线；#P＜0.05vs常规治疗组心力衰竭临床症状评分(分)基线贝那普利治疗16周后基线常规治疗16周后*#心力衰竭临床症状评分(总分0-13分)：休息状态下呼吸困难4分端坐呼吸4分夜间阵发性呼吸困难，不能平卧2分平地走路困难2分活动后呼吸困难1分*#基线缬沙坦治疗16周后-20020权重均数差(95%CI)贝那普利组*空白对照组*权重李媛等(2005)孙立宏(2010)李香等(2007)张艳丽(2005)郑津昱等(2009)Overall0.90(-3.81，5.61)4.50(2.69，6.31)12.00(3.99，20.01)1.00(-2.30，4.30)15.00(12.02，17.98)6.46(0.93，12.00)#39，4.4(10.1)50，8(4.5)65，16(16.1)30，2(6)30，21(7.43)21438，3.5(10.9)50，3.5(4.75)62，4(28.1)30，1(7)30，6(3.79)21019.6222.3215.4721.1521.44100.00空白对照组贝那普利组LVEF：左室射血分数NatlMedJChina,October14,2014Vd.94,No.37*数据分别表示：患者例数，LVEF变化值(标准差)EVIDENCECHINA-CHF研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入16项试验共1403例中国慢性心衰患者，其中5项试验涉及贝那普利(常规治疗+贝那普利)与空白对照(常规治疗)对比，贝那普利组患者214例，剂量范围5-20mg/d，平均治疗3.6个月贝那普利提高LVEF6.5%#P=0.022随访28入院时超声多普勒20150204升主动脉直径5.42cm主动脉瓣返流面积

15.0

cm22023/7/28左心室短轴缩短率25.3%左心室射血分数48.9%左心室舒张末直径67.2mm左心室短轴缩短率26.2%左心室射血分数50.4%左心室舒张末直径68.3mm20150204201503122023/7/2820150204缩短率25.3%左心室射血分数48.9%左心室舒张末直径6.72cm肺动脉压力47mmHg20150312肺动脉压力34mmHg药物调整？患者因素2023/7/2820150506左心室短轴缩短率22.2%左心室射血分数43.7%左心室舒张末直径69.8cm肺动脉压力53mmHg药物调整洛汀新10mg，逐渐加量至靶剂量20mg继续服用利尿剂

2023/7/2820150907左心室短轴缩短率28.1%左心室射血分数53.3%左心室舒张末直径68.6cm肺动脉压力45mm