第二章新生儿与新生儿疾病课件

新生儿与新生儿疾病本章要点掌握足月儿与早产儿的外观特点；新生儿黄疸的分类及临床特点；窒息、肺炎、颅内出血、RDS、HIE、寒冷综合症等疾病的临床特点；新生儿溶血病的病因、临床表现及治疗；熟悉新生儿的分类；颅内出血、RDS的病因、破伤风的防治、寒冷综合症的治疗；了解常见的几种特殊生理状态、围生医学的概念、RDS发生的机制；新生儿：

从胎儿娩出结扎脐带时开始、至生后满28天；围产儿：

凡胎龄在28周至生后一周的胎儿和新生儿；围产医学：

研究孕产妇和胎、新生儿在围生期的健康问题；

新生儿分类

由于新生儿的成熟度与胎龄及出生体重有关，故对新生儿有如下几种命名方法。根据胎龄

早产儿:胎龄＞28周至＜37周（196-259天）者。足月儿:胎龄＞37周至＜42足周（即259-293天）者。过期产儿:胎龄＞

42周（293天以上）者。根据出生体重（生后1小时内测量）正常体重儿:在2500~4000克者；低出生体重儿:＜2500克者；极低出生体重儿:＜1500克者；超极低出生体重儿:＜1000克者；巨大儿:＞4000克者；根据胎龄及出生体重关系小于胎龄儿：小于同胎龄体重第10百分位者；适于胎龄儿：在同胎龄体重第10个至第90个百分位之间；大于胎龄儿：在同胎龄体重第90个百分位以上者；第一节正常足月儿与早产儿

特点与护理正常足月儿与早产儿外观一、正常足月儿与早产儿外观特点

早产儿足月儿

皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润、皮下脂肪丰满毳毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳壳软，可折叠，耳舟不清楚软骨发育好，耳舟清楚，直挺指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm,平均>7mm

跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降,阴囊少皱裂;男婴睾丸已降,阴囊多皱裂;女婴大阴唇不发育,不能遮女婴大阴唇发育,可遮盖小盖小阴唇阴唇和阴蒂

二、正常足月儿和早产儿的生理特点呼吸系统

胎儿肺内充满液体，26W可存活；肺表面活性物质；呼吸频率、节律，呼吸暂停（呼吸停止>20秒，伴心率<100次/分及发绀。循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化：1.胎盘-脐血循环终止；2.肺循环阻力下降，肺血流增加；3.回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；4、卵圆孔、动脉导管功能上关闭。新生儿心率波动范围较大，通常为90-160次/分。足月儿血压平均为70/50毫米汞柱。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。消化系统

溢奶中毒NEC

胎便生理性黄疸泌尿系统

1）浓缩、稀释功能差2）碳酸氢盐肾阈值低血液系统HB：170（140-200）g/L；WBC：15-20—12；6-8；PTS：200-300；平均血容量：85ml~100ml/kg；神经系统1)大脑：脑大、兴奋性低、控制力差；2)神经反射：原始反射及病理反射体温调节1)棕色脂肪(brownfat)2)中性温度(neutraltemperature)能量和体液代谢：热卡100~120kcal/kg,水70~80%;免疫系统:特异性非特异性均低下、IgG，IgA、IgM；三、新生儿常见的几种特殊生理状态“马牙”生理性黄疸乳腺肿大：2-3W假月经:5-7d生理性体重下降：6-9%脱水热：2—3天四、足月儿和早产儿的护理保暖：根据客观条件，不同出生体重健康新生儿的中性温度如下喂养：早产儿补充维生素：详见呼吸的管理：水囊垫、足底、氨茶碱皮肤黏膜：口腔、脐带、臀部预防接种：乙肝、卡介苗新生儿筛查:甲低、苯丙酮尿症第二节新生儿窒息窒息的定义各种原因所致—无自主呼吸及呼吸抑制窒息的本质

呼吸触发不全

O2

、CO2交换障碍

低氧血症脏器损害新生儿窒息-病因孕母因素：全身性疾病：心、肾、贫血、感染等；产科并发症：妊高、胎盘；孕母不良嗜好孕母年龄、多胎新生儿窒息-病因分娩因素脐带异常：受压、绕颈、打结胎位异常、手术产：胎位不正、胎吸产程中用药：镇痛、麻药新生儿窒息-病因胎儿因素早产、小于、大于胎龄、巨大儿各种畸形宫内吸入：羊水、胎粪新生儿窒息-病理生理

呼吸改变

肌张力↑

R↑原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停肌张力

除去病因多脏器功能受损

自主呼吸恢复死亡

HRHR停止新生儿窒息-临床表现胎儿缺氧：胎动胎心或羊水污染Apgar评分内容：皮色、心率、反应、肌张力呼吸方法：生后1分、5分、10分钟直至>7分或至生后20分钟

度：轻、中、重新生儿Apgar评分表

评分标准体征 01 2皮肤颜色 青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次/分） 无＜100＞100弹足底或插管反应无反应有些动作如皱眉哭，喷嚏肌张力 松弛 四肢略屈曲四肢活动呼吸 无慢，不规则正常,哭声响轻：4—7；

重：0--3；正常：8---10；新生儿窒息-临床表现器官受损心血管–-心衰、休克；呼吸-----羊水、胎粪吸入；肾脏-----肾衰、静脉栓塞；中枢神经–HIE、颅内出血；代谢------低血糖、低钠、低钙、酸中毒；胃肠道---应激性溃疡、NEC;新生儿窒息-临床表现实验室检查血糖电解质血气分析血尿素、肌酐B超、CT、MRI新生儿窒息-治疗复苏方案resuscitation

（分秒必争，产、儿科医生合作）

ABCDE复苏方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢复循环

D(drugs)药物治疗

E(evaluationandenvironment)评估和环境新生儿窒息-治疗复苏程序1.最初步骤（20秒内完成）保暖减少散热体位清理呼吸道：先口腔后鼻腔＜10秒触觉刺激：拍打足底及弹足底新生儿窒息-治疗吸引：先口腔后鼻腔新生儿窒息-治疗触觉刺激：拍打足底及弹足底2次新生儿窒息-治疗触觉刺激：摩擦后背2.通气复苏步骤

触觉刺激正常呼吸无自主呼吸、喘息插管

HR>100HR<100HR<80

肤色红复苏加压给O2

胸外心脏按摩

观察肾上腺素

HR>100HR<100扩容多巴

新生儿窒息-治疗3.复苏技术:复苏器加压给O2

新生儿窒息-治疗胸外按摩心脏双指法拇指法新生儿窒息-治疗气管插管：方法：经鼻、经口指征：有胎粪吸入加压给O2：才能维持SaO2正常明显低O2血症呼吸持续不规则

新生儿窒息-治疗经口气管插管：声带及气管新生儿窒息-治疗

经口气管插管：复苏技术复苏器加压给氧胸外按压心脏气管插管新生儿窒息-治疗4、复苏后观察监护

T、呼吸、HR、BP、尿量、肤色、神经系统症状、酸碱、电解质平衡、感染等问题新生儿窒息-预后预后不良：与窒息类型与程度有关Apgar评分<3，>5分钟出生时脐血Ph<7复苏后出现神经系统症状出现3个以上脏器损害新生儿窒息-预防产前检查避免早产、手术产对高危妊娠的监护新生儿出生前、后的准备与正确处理第八节新生儿缺氧缺血性脑病HIE缺氧缺血性脑病定义由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。

所有引起窒息的原因均可导致本病

1、母亲因素

2、胎盘、脐带异常

3、分娩用药

4、产程延长

5、新生儿本身呼吸、循环、CNS疾病缺氧缺血性脑病病因

临床分为：

轻度：24h内症状最明显，过度兴奋……，

无惊厥发作，脑电图正常。缺氧缺血性脑病临床表现中度：24h-72h内症状最明显，有意识障碍，

约50%出现惊厥

生后48－72h是关键恢复

进一步恶化:前囟紧张、昏迷缺氧缺血性脑病临床表现重度：生后即处于浅昏迷或昏迷状态。

呼吸不规则

生后12h内出现惊厥，肌张力明显降低，

呼吸暂停等脑干症状，

囟门膨隆，原始反射及深浅均消失

多1周内死亡，存活者处于浅

昏迷状态，有严重的神经系统后遗症缺氧缺血性脑病临床表现临床表现：

1.有围产期窒息史：

重度1分钟＜3′；5分钟＜6′；10分钟后出现自主呼吸

2.生后12h内出现神经系统症状：

意识、肌张力、原始反射异常、惊厥缺氧缺血性脑病--诊断影像：头颅超声

l 脑室变窄或消失

l 侧脑室周围或脑实质见高回声区

缺氧缺血性脑病--诊断影像：头颅CT，分四级

① 正常

② 斑点状，局部密度降低，分布在2个脑叶

③ 弥漫状2个以上区域密度降低

④ 全脑

缺氧缺血性脑病--诊断

1.尽量争取早治

2.采取综合措施

3.治疗及时、细心

4.保证足够疗程

5.建立治疗信心缺氧缺血性脑病--治疗原则

早期：保证内环境稳定，积极控制各种神经系统症状。

1.维持良好通气（PaO250~70%)，保持酸碱平衡（PH7.2）

2.维持足够的血流灌注：多巴、多巴酚丁胺60-80ml/kg

3.维持血糖在正常高限

4.控制惊厥

5.降低颅内压

6.消除脑干症状缺氧缺血性脑病--治疗原则中期：改善脑血流，促进神经细胞代谢，修复神经组织功能。

1.药物治疗

2.高压氧治疗

3.保证热卡供应

后期：坚持继续治疗，加强功能训练，减少后遗症。缺氧缺血性脑病--治疗原则

轻、中度：＜5天恢复，预后较好

中度＞7d，或重度者预后差缺氧缺血性脑病预后第九节新生儿颅内出血Intracranialhemorrhageofthenewborn

一切产前、产中、和产后引起胎儿或新生儿缺血缺氧及产伤的因素均可导致颅内出血病因与发病机制产伤：胎儿头部过分受压、机械性损伤；缺氧：窒息、HIE医源气性：高渗液体、机械通血管因素—胚胎生发基质：早产、窒息缺氧、血压波动新生儿凝血功能不足、出血性疾病、母患ITP胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质胎儿头部过分受压

胎儿过大

产程延长

胎位不正

胎头吸引

臀牵引

急产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产产伤

机械性损伤

脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血

意识改变:激惹→嗜睡→昏迷呼吸改变:

增快→减慢→呼吸暂停颅内压增高:

脑性尖叫、前囟隆起、惊厥肌张力:增高→减低→消失瞳孔：光反应迟钝、消失、大小不等或扩大其他:

黄疸、贫血、循环衰竭常见症状和体征

脑室周围-脑室内出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

头颅影像学（B超和CT）检查分为４级

Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血

是引起早产儿死亡的主要原因之一

发病率

GA愈小、BW愈低，发病率愈高

出血发生时间

50%在生后＜24h，90%在＜72h

预后

Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）

是新生儿常见的出血类型

病因

主要为缺氧、酸中毒、产伤

典型病例

生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常