2023年造口旁疝相关国内外指南和专家共识解读

2023〔全文〕摘要由于造口旁疝在诊治过程中存在的争议较多，我国腹壁疝相关指南中缺乏对造口旁疝的系统性阐述，检索国内外与造口旁疝诊治相关的指南或共识，并对其中提出的共性和共性问题进展分析：〔1〕在造口旁疝发生率方面，〔2〕造口旁疝合并无法解除的肠梗阻或肠绞窄时需要行急诊手术，而择期手术则需要有阅历的医生依据病人的具体状况个体化制定治疗方案，须全面评估风险和收益。〔3〕在临床诊疗过程中应留意结合病人的具体状况，奇异运用各术式独Sugarbaker、Keyhole和Sandwich3Sugarbaker〔4〕推举造口手术预防性使用不行吸取补片。造口旁疝〔parastomalhernia〕是与腹壁造口相关的一类切口疝。全国科学技术名词审定委员会给出的定义是：腹腔内组织或器官在腹壁造口四周而且术后复发率也较高。我国尚未制定造口旁疝诊治的临床指南或专家共识，为了更好的了解其预防和治疗方面的进展趋势，本文回忆国内外疝和腹壁外科领域与造口旁疝相关的指南或共识［0，围绕造口旁疝预防和诊治中的一些热点问题进展分析。造口旁疝的诊断与发生率造口旁疝的诊断并不困难，全部共识和指南均强调了临床检查与影像学检查相结合的重要性。通过问诊和查体明确病人的病症和体征，再结合 CT等影像学检查明确疝内容物及腹壁状况是目前诊断造口旁疝的主要方式。对于临床病症明显的病人，查体即可觉察造口旁缺损。CT等影像学检查有利于觉察临床表现不明显的较小的造口旁疝。2023年《波兰造口旁疝治疗指南〔以下简称波兰指南〕建议在造口术后12个月进展CT检查，造口旁疝，其他指南对此并未给出建议［1。多个指南对病人进展影像学检查时特定体位进展了介绍认为病人在CT检查时选择侧卧位及俯卧位结合Valsalva动作，可以提高诊断阳性率。2023年，欧洲疝学会〔EHS〕提出的造口旁疝分型是目前临床使用最广泛的分型方法［。年，大不列颠及爱尔兰肛肠协会〔ACPGBI〕公布的造口旁疝的预防和治疗声明〔以下简称ACPGBI声分型方法，但更多应用于影像学诊断。造口旁疝的总体发生率在各指南中并没有准确的描述。主要缘由在于缺乏大样本的高质量争论数据支持，各种临床争论并未遵循统一的诊断标准及随访时间，故总体发生率差异较大。目前认为，造口术后不同随访时间的累积发生率更有临床价值。2023165性争论结果觉察，造口旁疝的1、2、34、5年累积发生率为10.9%、%、%、%、%［1。S造口旁疝预防〔EHS〕依据当时已有的争论结果估量，造口12。造口旁疝的手术时机各指南中造口旁疝急诊手术适应证全都，即造口旁疝合并无法解除的肠梗阻或肠绞窄时需要行急诊手术。造口旁疝手术难度大、风险高，复发率高，所以早在1984波兰指南对此进展了介绍，但EHS指南并不推举“观看等待”策略，认为并没有证据显示“观看等待”可以让病人更多获益，由于存在疝囊扩大、嵌顿和绞窄的可能，使得急诊手术的风险增加，而急诊手术的并发症发生率、复>70亡风险更高3。因此，笔者认为应当慎重选择“观看等待”策略，避开增加急诊手术风险。造口旁疝择期手术的适应证存在确定的争议，各指南的推举主要分为两种：一是存在造口狭窄、肠管严峻脱垂、无法佩戴造口袋以及影响美观等问题时需要重建筑口，同时行疝修补手术。二是存在明显的临床症状，如不适、慢性苦痛以及排便困难等。波兰指南关于择期手术适应证的建议如下：造口旁疝合并不适和苦痛、排便障碍、造口设备佩戴困难、外观缺陷，符合其中两种状况。但是，临床病症严峻程度的推断是格外主观的指标，需要临床医生具备确定的阅历，并且需要与病人充分地沟通。笔者认为，造口旁疝择期手术需要有阅历的医生依据病人的具体状况个体化制定治疗方案，须全面评估病人状况，推断手术能够解决哪些问题以及可能带来的风险。ACPGBI症和病症，应进展风险-收益分析。造口旁疝的手术方式目前，造口旁疝修补手术主要分为开放修补手术和腹腔镜手术。各指南统一的观点是两种手术方式的安全性相当且各有所长，均是治疗造口旁疝的有效方法。开放修补手术适用于需要造口重建、造口移位，以及巨大或发生嵌顿的造口旁疝，其缺点为，造口所在区域的感染风险高，简洁诱发术分别腹腔粘连直观清楚、固定补片精准以及操作便利等，缺点是不易关闭较大的疝环，同时残留的疝囊易诱发术后血清肿，故不适用于缺损及疝囊［5开放修补手术是临床主要承受的手术方式。美国〔2023—2023年2167例，2023—2023年672例〕和西班牙〔2023—2023年353例〕的争论%和［8。随着腹腔镜技术的推广与进展，腹腔镜造口旁疝修补手术占比明显增加。各指南中对于腹腔镜修补手术持确定态度。波兰指南推举，全部择期造口旁疝修补手术均应考虑使用腹腔镜技术。2023年，美国结直肠外科医师学会《造口手术临床实践指南》认为腹腔镜修补手术可能安全替代开放修补手术。尽管该观点基于低质量临床证据，但被猛烈推举。ACPGBI也认为［19］提出的Lap-re-doLap-re-do9.34.3%。笔者认为，在临床诊疗过程中不必纠结开放和腹腔镜手术的优劣，应留意结合病人的具体状况，形成个体化修补理念，奇异运用各术式独特优势，选择适合病人的个体化方案。Sugarbaker、Keyhole和Sandwich手术是造口旁疝腹腔镜修补手术的常见术式大局部指南对3种术式进展了比照认为Sugarbaker手术和 Keyhole手术是腹腔镜造口旁疝修补最常应用的两种术式；Sandwich手术复发率最低但是其感染风险最高然而多数指南指出，尚不能确定何种术式为腹腔镜造口旁疝修补手术的最正确术式。这归因于各手术方式均有优势和缺点，把握这些优缺点是理解指南观点的关键。Sugarbaker手术的优点是使肠管偏向一侧，削减了腹壁受到的且肠管呈“乙“字形走行，发生排便困难甚至肠梗阻的风险较高；另外，腹Sugarbaker口旁疝易从今处复发1。因此，须应用足够面积的补片〔超过缺损距离≥5cm〕充分加强外侧区域以预防复发。KeyholeKeyhole肠管之间的造口边界区域，使得疝囊往往从补片与肠管之间的空隙中突出，复发风险较高［3。SugarbakerKeyhole强度更高，术后复发率最低［4。但此术式也存在严峻的缺陷，两张补［0235中38.8%为Sugarbaker手术，16.3%为Keyhole手术，15.4h93种术式的复发率分别为%、%和%［5。该结果与各指南引证的文献全都，在复发率方面Sugarbaker与Sandwich稍具优势，但术式的选择仍需基于病人的具体状况。造口旁疝的预防影响造口旁疝发生的主要因素是造口过程中对腹壁的破坏和肠管蠕动对腹壁的持续冲击。对于如何削减造口过程中对腹壁的破坏，EHS指南建议在不影响排便和肠管血运的前提下筋膜孔应当尽可能小。ACPGBI2023〔以下简称意大利指南〕也赞同这一观点，但尚无充分证据指出筋膜孔大小的具体数值［0。普遍的共识是造口时切开筋膜的大小能容纳2个手指即可〔约3认为，为了避开经腹直肌造口损伤血管神经和破坏腹壁，可选择经腹直肌旁造口，可削减对腹壁的破坏［6；而另一方面，支持经腹直肌造口的争论则认为，让肠管经过腹直肌可以使肠管与腹壁更贴合，起到固定肠管的作用［7。目前，没有足够证据证明哪种方式更好，但经腹直肌造口是临床应用最广泛的方式［8。笔者认为，经腹直肌造口并不代表要对腹直肌进展构造上的破坏，应留意是分别而不是切开腹直肌，尽可能地避免损伤肌纤维、神经、血管［6。此外，保护腹直肌前后鞘等腹壁腱膜构造也是预防造口旁疝的关键，不应过大切开腱膜构造。由于造口肠管具有蠕动功能，故造口旁疝被视为“高动力疝”，肠管蠕动持续冲击腹壁，导致造口肠管与腹壁之间的间隙扩大，形成疝环及［9Keyhole术后复发的缘由是由于肠管蠕动导致补片孔洞扩大，造口肠管与腹壁之间的间隙再次消灭。为了尝试解决这一问题，deRuiter［30］使用了一种带有聚丙烯环的“环口加强”补片，但这种补片仅加强了腹壁的Keyhole术后复发率仍较高。IPST补片也是Keyhole2.5cm构造。这一转变有效固定了末端造口肠管，抑制其蠕动，继而减弱了肠管对腹壁的冲击，极大地降低了复发率。同理，Sugarbaker术后复发率低于Keyhole肠管的蠕动。也有学者认为，Sugarbaker手术复发率低是由于转变了肠管蠕动的方向。但同样转变肠管蠕动方向的腹膜外移行造口方式，并没有降低造口旁疝的发生率。鉴于此，笔者单位对腹膜外结肠造口技术进展了改进，在腹直肌后鞘外侧缘切开后鞘进入腹膜前间隙，这一段完整后鞘与腹直肌共同限制了造口肠管的蠕动，目前在随访期内均未发生造口旁疝1。为了更加有效地预防造口旁疝的发生，有学者提出在初次造口手［1S声明以及国际内镜疝学会〔IEHS〕的《腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南》均推举永久性造口预防性使用补片［