从技能型紧缺人才培养谈职业教育的教学改革

从技能型紧缺人才培养谈

职业教育的教学改革赵志群教育部职业技术教育中心研究所北京西单大木仓胡同甲40号（100032）电话子邮件：zhiqunzhao@263.net

新教育振兴行动计划明确提出要实施“就业为导向的职业教育与培训工程”教育部会同有关行业部门启动“职业院校制造业和现代服务业技能型紧缺人才培养培训工程”，以期对整个职业教育坚持以就业为导向的办学方向起到示范作用技能型紧缺人才培养工程

的教学改革思路与措施1.以就业为导向，坚持正确的办学指导思想从根本上讲，职业教育是就业教育，是直接为就业服务的教育。

职业教育的发展应该从劳动市场的实际需要出发，以经济结构调整和人力资源需求分析为依据，坚持培养生产和服务一线高素质劳动者。

能力本位的职业教育在国际上具有广泛的共识，职业能力培养是职业教育实施素质教育的核心。

坚持以能力为本位是真正地办真正的职业教育的体现。中国教育所存在的问题不是太“实用”、太“实际”了，而是大而化之的“全面”和“打基础”讲多了！2.以能力为本位，努力满足岗位实际需要实行教育与生产劳动相结合是马克思主义教育思想的精髓！企业的发展离不开职业教育，职业教育的发展离不开企业！职业教育应该成为：企业眼中的教育———反映企业需求；企业手中的教育———反映企业参与；企业心中的教育———反映企业满意。3.实行产教结合，“订单”培养等新型校企合作机制职业教育中的文化基础教育，要为提高学生的职业能力服务，要全面理解文化基础教育的涵义。职业院校要按照企业对技能型人才的实际要求安排文化基础课程，防止盲目加大普通文化基础课程的比重，削弱职业能力训练，片面追求对口升学考试的做法。4.以“必须”和“够用”为度，促进文化教育功能化要关注行业企业的最新发展，通过校企合作等形式，及时调整课程设置和教学内容；按照职业活动的特点和要求设计（或整合）教学内容;按照实际的工作任务、工作过程和工作情境组织课程，形成围绕工作需求的新型教学与训练项目。5.适应行业企业劳动组织和技术发展需要，促进专业教育实际化6.以学生为中心，实现教学过程行动化 (UNESCO:ISCED1997)推广“行动导向”的教学模式，为学生提供在“做”中“学”的学习机会；让学生经历从确定任务—制定工作计划—实施计划—进行质量控制与检测—评估反馈整个工作过程。衡量职业教育质量和效益最重要的标准是能否满足经济发展的需要。毕业生专业基本对口就业率是质量评价的主要依据。用人单位、学生和学生家长共同参与学习评价。要使学生在取得学历证书的同时，按照国家有关规定获得用人单位认可程度高、对学生就业有实际帮助的相应的培训证书和职业资格证书。

7.促进质量评价的社会化，提高职业教育的质量和效益正确把握职业教育的培养目标，

是教学改革的前提教学设计应考虑的问题

教什么？教到什么程度？怎样教？什么时候、在哪里、用什么教？针对教学媒体的问题针对时间顺序的问题针对教学方法和教学组织方式的问题针对教学目标和教学意图的问题针对教学内容和专业技术人员资格要求的问题教学目标（为什么）教学内容（是什么）教学方法（怎样）教学媒体（用什么）原始发展条件社会文化条件决策域条件域柏林教学论模式(P.Hermann)狭义的教学论广义的教学论方法论现代社会条件下

职业教育培养目标发生了重大变化传统的泰勒生产组织模式监督者ABCD1234强调工人服从领导每个工人只熟悉一种技能每个工人独立完成一种任务技术生产组织赵志群

现代扁平管理模式与精益生产方式组织者ABCD1234强调小组内部协调每个工人尽可能是多面手一个小组共同完成一组任务赵志群

现代企业劳动组织方式对员工的新要求-纪律性-责任心-工作时间灵活-工作时间固定-质量意识-自我批评能力-缺陷和错误由工作者本人发现并排除-浪费小-缺陷和错误在终了时被发现-浪费大-创造性-工作积极性-通过不断革新而逐渐发展-通过采用新技术而发生跳跃性发展-合作能力-方法能力-灵活性-自信心-常以小组作业方式工作-需跨专业、跨工种工作-分工明确-任务单一-决策能力-责任心-组织领导能力-领导层减少-每个人都必须对一定的行为负责，具有一定的权限-等级分明-决策由中央领导机构做出现代企业对其员工的素质要求现代企业劳动组织方式（精益模式）传统企业劳动组织方式（泰勒模式）赵志群

职业(行动)能力专业能力专业之外的能力方法能力社会能力可迁移的、跨职业的能力赵志群

职业业务范围内的能力，包括单项的技能与知识，综合的技能与知识。在职业教育中，人们主要是通过学习某个职业(或专业)的专业知识、技能、行为方式和态度而获得的。通常，专业能力包括工作方式方法、对劳动生产工具的认识及其使用和劳动材料的认识等。专业能力赵志群

与情境相关的，以实践为导向的，明确的工作过程知识

知识与情境无关的，学科系统化的，为实践辩护的客观的与情境相关的，不明确的主观的实践性知识理论知识从经验到知识从知识到能力赵志群

工程技术与职业技术的比较工程技术职业技术对象目标功能知识体系认识方法自然体系由人类建立的技术体系获得有关物质和自然界规律的知识获得有关设计和评价技术系统的知识解释功能方法功能有关概念、定律和理论的知识体系用于描述自然界的现象和物质采用标准、计划等形式，利用由规律推导出的方法来规范职业行为独立的以反映为导向原因－结果关系综合的以应用为导向目标－手段关系赵志群

课程开发在教育培训中获得的能力＝毕业生的职业资格

技能在工作地以及使用工具的活动

态度保持工作地必要行为方式的价值观

知识对工作地物品及过程的理解

职业教育与培训教育目的学习目标

独立学习、获取新知识技能的能力，如在给定工作任务后，独立寻找解决问题的途径，把已获得的知识、技能和经验运用到新的实践中等。方法能力包括制定工作计划、工作过程和产品质量的自我控制和管理以及工作评价(自我评价和他人评价)。方法能力赵志群

与他人交往、合作、共同生活和工作的能力，包括工作中的人际交流(伙伴式的交流方式、利益冲突的处理等)、公共关系(与同龄人相处的能力、在小组工作中的合作能力、交流与协商的能力、批评与自我批评的能力)、劳动组织能力(企业机构组织和生产作业组织,劳动安全等)、群众意识和社会责任心。社会能力赵志群

关键能力(keyqualifications)单项能力获取与处理信息的能力工作与学习的方法能力组织与经营能力社会交往与合作能力创业者的心理素质语言能力了解信息源理解能力信息检索与利用掌握获取信息的手段对信息的敏感性系统性灵活性直觉思维能力形象思维能力逻辑思维能力图示技术在实践中迁移知识的能力在实践中创造性利用知识的能力最佳工作方式目标控制能力计划能力实施能力决策能力过程控制能力反馈能力调整能力质量意识组织能力协调能力准确顾客至上口头表达能力书面表达能力同情心责任感助人为乐纪律性公正真诚适应与营造环境的能力原则性与灵活性批评与自我批评的能力自尊独立注意力前瞻意识主动冒险精神自信心恒心耐心细心积极热情成功的愿望赵志群

工作过程知识、方法能力和社

会能力属于情感类的教学目标，

无法简单通过传统的、学科式的

显性课程和传授式教学来实现3.建立符合职业成长规律的课程体系

—工作过程导向、案例教学与综合化

职业教育与培训的课程开发1234567现状分析工作分析教学分析教学目标教学组织教学实践评估选择与确定实施与评价赵志群

世界职业教育课程开发方法的演变

专业科学基础上的“学科系统化”开发

建立在教育理论基础上的“学习理论导向”课程开发以职业技术学为基础的“工作过程系统化”开发

建立在“科学管理”基础上的“职业相关”课程开发

学科系统化的课程开发

学科系统化课程开发是我国通行的课程开发模式。在技术性行业和职业，如电气技术、土建工程等，人们往往很容易在大学里找到这些职业所“对应”的学科。课程开发的任务就简化成从对应学科知识中选择“合适”的内容并进行相应的教学简化。深度广度水平与垂直教学简化(didacticalreduction)

学科系统化的课程开发

由于学科系统化专业知识与职业实践间的巨大差距，学科系统化课程开发模式无法满足职业教育实践的要求。

学习理论导向课程开发是在一些发达国家普遍采用的方法，它针对现有职业，按照学习理论和人的发展规律确定课程的结构。这是一种典型的从普通教育直接移植的、素质教育的课程开发模式，将教育目标定位于学生认知能力、一般行动能力和个性的发展，把有效的学习过程作为教学设计的主导思想。学习内容与职业行动的联系不紧密，职业教育提供的最多也仅仅是一种职业基础教育。在这种课程开发方法中，工作分析和资格研究的作用微不足道。

学习理论导向的课程开发

职业相关的课程开发

通过对工作行为和劳动分工方式进行分析，获得职业行为的基本组成元素，并建立了一整套概念体系。基本指导思想是泰勒的“科学管理原则”。完整的行动模式—工作过程获取信息制定计划做出决定实施计划检查控制评定反馈赵志群

数控车削技术工人培养学科系统化培养工作过程系统化培养传动设备控制系统机器零件主轴马达指令按钮夹具进刀马达计算机刀具架存储器启动准备夹紧工件输入数据移动刀具赵志群

按照工作过程系统化进行整体化学习的必要性

大系统和复杂设备需要更深的综合性专业知识

工作要求提高和工作内容丰富

提高解决复杂技术问题的能力

对设备的功能和构成以及生产过程更多的了解

企业工作流程和劳动生产组织方式快速变化

国家、社会和企业都需要个人发挥主体作用赵志群

护理工作的内容为个人、家庭、社区人群提供：躯体疾病护理精神和心理支持健康指导、咨询和教育北京协和护理学院典型的工作过程系统化的

综合性课程——教学项目项目教学

项目教学，是师生通过共同实施一个完整的“项目”工作而进行的教学活动。在职业教育中，项目是指以生产一件具体的、具有实际应用价值的产品为目的的任务，它应该满足下面的条件:赵志群

教学项目的标准1.该工作过程可用于学习特定教学内容，具有一定的应用价值，具有一个轮廓清晰的任务说明；2.能将某一教学课题的理论知识和实践技能结合在一起；3.与企业实际生产过程或现实商业活动有直接的关系；赵志群

4.学生有独立进行计划工作的机会，在一定时间范围内可以自行组织、安排自己的学习行为；5.有明确而具体的成果展示；6.学生自己克服处理在项目中出现的问题；7.具有一定难度，不仅是已有知识、技能的应用，而且要求学生运用已有知识，在一定范围内学习新的知识技能，解决过去从未遇到过的实际问题；8.学习结束时，师生共同评价项目工作成果以及工作和学习的方法。赵志群

MasterCAM实训项目：

吹瓶模瓶底型芯三维造型、

编程及加工

教学目标：1、具备综合运用各种造型方法的能力；2、应用曲面粗、半精和精加工进行生产。学习任务：根据实物测绘出三维模型；设计刀具路径；生成NC程序；加工出工件。学生已有基础：经过各种造型的单项训练和组合训练，具备一定的造型能力，初步掌握各种曲面加工刀具选择和切削路径设计方法。顺德梁球琚中学吹瓶模瓶底型芯造型、编程及加工一、项目任务要求1.三维造型：实体或曲面均可，但尺寸必须符合实物要求，形状完整，造型方法恰当。2.刀具路径设计：加工方法运用得当，刀具类型和大小适合零件结构特点和尺寸大小，加工参数选择合理3.NC程序生成：生成NC程序前，所有刀具路径一定要经过实体模拟加工验证，确保不会产生干涉和过切现象；认真填写程序清单的内容，刀具号、刀具类型、刀具规格一定要与程序保持一致。顺德梁球琚中学吹瓶模瓶底型芯造型及编程及加工二、项目教学过程1、将学生分为每五人一组，布置任务，明确要求。2、测绘和造型（一般需半天）要求每位学生都对实物进行测量，分析零件结构，小组讨论画出草图，每位学生独立尝试各种造型方法，再通过讨论找到最佳的解决途径（必要的时候由教师进行适当提示和启发）。3、出具规范的机械图纸每位学生都要打印出规范的二维图和三维造型图。

顺德梁球琚中学

三、编程和虚拟仿真在计算机上用MASTERCAM软件编制出加工程序，先由每小组讨论，决定出本组的最优化程序，进行实体加工的虚拟仿真。验证加工程序是否正确合理。仿真通过后再由每小组推举一位代表，向全体学生阐述本组的程序设计的思路。大家讨论并由教师进行讲评。吹瓶模瓶底型芯造型及编程及加工顺德梁球琚中学四、进行实际加工每位学生独立将程序传入数控铣床、进行机床检查和调试，刀具准备、毛坯装夹、对刀、粗加工、半精加工和精加工，直至全部完成。教师现场监控，确保机床和学生人身安全。吹瓶模瓶底型芯造型及编程及加工顺德梁球琚中学

五、质量检查和总结

各组学生交叉进行加工模芯的测量，并对照评分表的各项目进行打分。教师再对每一工件进行评分。对质量较好和较差的工件进行讲评。与学生一起总结本实训项目实施过程中的经验与教训。吹瓶模瓶底型芯造型及编程及加工顺德梁球琚中学项目目标理论知识、技能学生制订工作计划实施项目项目结果评估取得相应学分教师传授教师指导自我信息收集项目小组讨论上海交通学校建筑（市政）

专业典型教学项目

B7建筑工程计量与计价建筑工程定额，建筑工程费用，建筑工程工程量计算，建筑工程造价计算。通过学习，学生应当能够陈述建筑工程定额的性质、作用和分类，使用建筑工程定额，独立地计算建筑工程工程量和造价。40+2w建议利用造价软件进行项目教学。职业教育的基本媒体——工作过程工作任务工作成果工作行动工具工作人员产品工作环境赵志群

课程设置的系统化与教育层次的关系学科系统化课程工作过程系统化课程初等职业教育中等职业教育高等职业教育高等工程教育赵志群

教学项目（课程）开发的过程

就是设计教学项目（学习情境）赵志群

设计教学项目（学习情境）

的基础是工作过程社会的关键性问题W1W2W3职业行动体系W4W1W4描述工作过程描述工作过程教学项目1教学项目2在社会关键问题的大框架下研究工作过程有教学价值的工作过程详细描述详细描述学习情境赵志群

Internet:http://www.itb.uni-bremen.de//projekte/orglearn/orglearn.htm其学习“载体”（常常是）是以创新为导向的学习和工作任务教学项目与学习情境是具有重要意义和未来导向的工作任务是一种一体化、符合职业发展规律的职业教育课程结构开发学习领域赵志群

通过项目教学获得的知识

符合人的职业成长规律专家入门和概念性知识：在不太明确的工作情境中利用复杂规律关联性知识：在职业工作情境中注意和分析多种因素、模式和规律间的关系详细和功能性知识：能面对无固定答案的、比较复杂的问题情境，并获得学科知识建立在经验基础上的学科系统化知识：能感受对经验和专业知识要求较高的复杂任务能力发展阶段专业知识类型与学习内容

职业成长规律——从门外汉到专家有能力者熟练者高级初学者初学者赵志群

Reinhold,M./Haasler,B./Howe,F./Kleiner,M./Rauner,F.2003.机电一体化汽车维修工课程结构一览(I)赵志群

机电一体化汽车维修工课程结构一览(II)赵志群

4.行动导向的教学方法改革

——从教师中心到学生中心记忆效果与感受类型的关系102030405060708090100感受类型保持率听看听＋看听＋看＋做亲身实践20%30%50%90%90%赵志群

学习知识+技能公共行为按教科书学习按专业文献学习解决实际疑难问题单科知识+单项技能综合知识+综合技能综合业务能力学校班级中的行为劳动集体中的行为社会中的行为方法能力专业能力社会能力职业行动能力入学

教育过程结业赵志群

以学生为中心的教学学生同学，同事教师学习辅助材料赵志群

行动导向学习的特征（希尔顿，1994）项目表现特征教学内容多为结构较复杂的综合性问题，与职业实践或日常生活有关，具有工作过程系统性，有一定的实际应用价值，可促进跨学科的学习。学生照顾学生的兴趣和经验，通过迁移应用建立理论与实践的联系；强调合作与交流。组织形式学生自行组织学习过程，学习多以小组进行，留给学生尝试新的行为方式的实践空间。教学方式多种教学方式交替使用。教师是学生学习过程的组织者和专业对话伙伴，应习惯学生独立学习的工作方式。赵志群

行动导向教学应遵循的原则相信学生有理性、甚至有自我否定的能力；不要求教师和学生是一个完美的人，而当作是一个会犯错误并能从错误中学习的人；推动和促进独立思考，而不是提前给出答案；提倡共同负责，而不是一人对所有的行为都负责；提出和允许提出多种建议，而不只是一种答案；允许自行组织，而不是给出组织措施；允许学习者制订计划和控制学习过程，而不是所有的都由教师确定；允许学习者自己制订评价标准并检查学习成果；鼓励和赞扬，而不是指责和挑剔。

职业教育教学法体系教学方式以教师为中心以学生为中心传授式发现式自我控制练习讲解演示模仿提问展开启发谈话教学组织(社会)形式正面课堂教学独立学习双人学习小组学习教学方法讲解法四阶段教学法PETRA讨论法项目教学法自我开发学习赵志群

以构建为导向的教学方法以项目为导向的教学方法以问题为导向的教学方法

以实验为导向的教学方法

技术问题技术创新教师行为方式：讲授，教师提问，启发社会形式：正面教学，独立作业，双人作业，小组作业教授方法：分析，综合，归纳，演绎媒体：教科书，黑板，投影仪，计算机教学方式：传授式，发现式技术思维行动导向有和传统教学方法的区别

传统教学方法传授知识把教学内容分为若干个教学阶段可以替代多数专业书籍要求独立学习可以替代教师

行动导向教学先提出引导问题，借此学习知识对复杂的课题进行全面理解帮助使用多种参考资料分组学习/信息交流教师的作用发生变化赵志群

5.教师任务和角色的转变

——从传授知识到学习顾问教师的任务

教师对整个学习或工作的过程进行发动、监督、帮助、控制和评估

包括：－把学生引导到教学过程中去；－帮助组建学习小组；－在制定计划和做出决定的阶段中为学生提供帮助,特别要注意学生对引导课文的处理（引导问题）；－监督学生的实际工作过程，当学生遇到困难不能继续下去或犯有较大错误时进行干涉；－学生的成绩进行评估并反馈给学生。赵志群

学习顾问

学习资源的设计者和提供者：挑选学习资源，编写教材，为不同层次、专题学习者开列学习菜单，并从企业或校方游说资金。学习过程的参谋：为学习者设置学习目标、选择学习方法、解除学习疑惑和提出建议。选择学习内容的导航者，将个人的学习绩效变为组织学习绩效。学习活动评议者和学习绩效的评估者：评议学习活动，获得必要反馈并及时调整学习计划，确保学习成绩得到组织承认和学习者不断受到激励。6.创建学习型学校

——职业学校的必然选择全面满足个人、社区发展和劳动力市场对教育内容、形式以及费用等多方面的需求作为核心竞争力的团队组织，迅速获得和集中所需能力，独立或联合开发、提供和支持新的课程较高的柔性和响应度，灵活组织教学过程，快速而经济地实施新专业和课程的教学学习型组织结构，能够迅速适应和创造新的学习环境多能型的教师资源，在灵活多变的环境中独立解决不断出现的新问题现代学校的组织特征组织学习

是建设学习型学校的必经之路组织的学习

个体行为

个体的感知

组织的行为

外界事物1234赵志群

组织现有学习能力新的内部条件新的外部条件组织发展顾问组织发展

系统化解决问题不断尝试新方案

从自己的经验中学习

从别人的经验中学习

将知识有效地推广到整个组织组织学习与发展的重点任务赵志群

赵志群

《职业教育与培训学习新概念》

科学出版社

联系人：

科学出版社黄敏

北京东黄城根北街16号（100717）

电话hankyouMagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用149需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用155术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用157ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好159六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同