作用于凝血系统的药物ppt

第二十四章作用于凝血系统的药物DrugsActingontheBloodCoagulationSystem2023/7/291血液凝固过程示意图2023/7/292第一节抗凝血药Anticoagulation一、凝血酶间接抑制药肝素heparin肝素：硫酸化的糖胺聚糖的混合物，平均分子量为12kD

药用来源：猪肠粘膜或牛肺脏。2023/7/293药理作用

1.增强抗凝血酶III(ATIII)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用。肝素+ATIII肝素－ATIII复合物+IIa肝素－ATIII-IIa复合物ATIII：主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa,激肽释放酶和纤溶酶等2023/7/2942.高浓度增强肝素辅助因子II（HCII）的抗凝作用肝素+HCII肝素－HCII复合物+IIa肝素－HCII-IIa复合物HCII：灭活IIa，还可抑制V,VIII和蛋白C以及抑制血小板的聚集和释放。2023/7/2953.促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI）而产生抗血栓作用。

t-PA：可激活纤溶系统。

TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质。

4.降血脂作用2023/7/296体内过程

给药途径：静脉给药。血浆蛋白结合率：80％。分布容积：0.05-0.07L/kg。代谢：肝脏，经肝素酶分解。

t1/2：个体差异大，因剂量而异。排泄：肾。2023/7/297临床应用：血栓栓塞性疾病。弥散性血管内凝血。心血管手术、心导管检查、血液透析及体外循环等抗凝。2023/7/298

不良反应

1.出血轻度：停药即可。重度：：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白。

2.血小板减少症（5%-6%）

与免疫反应有关。

3.其他

如骨质疏松和自发性骨折（孕妇）；皮疹和发热等。2023/7/299低分子量肝素Lowmolacularweightheparin,LMWH分子量：<7kD。来源：普通肝素分离或降解后分离得到。特点（与普通肝素相比）：

1.出血危险减少：对抗Xa/IIa活性比值增强。

2.不易引起血小板减少：对PF4的抑制作用减少。2023/7/2910伊诺肝素enoxaparin

药理作用：强大而持久的抗血栓作用。体内过程给药途径：皮下注射。达峰时间：3h。2023/7/2911临床应用

1.深部静脉血栓。

2.血液透析时抗凝。不良反应出血；偶见血小板减少。2023/7/2912二、凝血酶直接抑制药基因重组水蛭素rDNA-hirudin药理作用

1.抗凝抑制凝血酶的水解作用（纤维蛋白、血纤肽和纤维蛋白原的降解）。2023/7/29132.抗血栓抑制V.VIII.XII和凝血酶诱导的血小板聚集。

优点（与肝素比较）：

1）抗凝作用不需ATIII存在；

2）仅抑制凝血酶抑制的血小板凝聚；

3）抗血栓作用强而持久对与纤维蛋白结合的凝血酶亦有抑制。2023/7/2914体内过程给药途径：静脉注射。代谢：较少。

t1/2：1h。排泄：肾（90%-95%原型）。2023/7/2915

临床应用

1.血管成形术后再狭窄，不稳定型心绞痛，急性心梗后的溶栓。

2.防治弥散性血管内凝血，血透中血栓形成。2023/7/2916三、香豆素（维生素K拮抗药）华法林warfarin药理作用体内抗凝作用无体外抗凝作用。机制：竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子II,VII,IX,X。

凝血酶前体凝血酶氢醌型维生素K环氧型维生素Kg-羧化酶维生素K环氧化还原酶华法林（－）2023/7/2917体内过程给药途径：口服且吸收完全。血浆蛋白结合率：97％。达峰时间：0.5-4h。代谢：肝脏。

t1/2：42-54h。排泄：肾

2023/7/2918

临床应用

1.心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术。

2.防止髋关节手术静脉血栓。

3.预防复发性血栓栓塞。2023/7/2919不良反应

出血：严重时应停药，并给予维生素K。2023/7/2920药物相互作用

1.体内维生素K含量降低，本药作用增强。

2.血小板抑制药可与本类药发生协同作用。

3.水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度）。

4.水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶）。

5.苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）。2023/7/2921第二节抗血小板药AntiplateletDrugs一、抑制血小板代谢酶的药物

（一）环氧化酶抑制药阿司匹林aspirim药理作用：

抑制血小板功能减少血栓素A2（TXA2）的生成

花生四烯酸

PG过氧化物

TXA2环氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶2023/7/2922临床应用心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）。2023/7/2923（二）前列腺素类依前列醇

epoprostanol,PGI2药理作用

1.强大的抗血小板聚集作用

ATPcAMP

2.松弛平滑肌扩张肾血管和支气管腺苷酸环化酶PGI2(+)2023/7/2924体内过程给药途径：静脉给药。

t1/2：3min。临床应用

1.体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向。

2.肺动脉高压和呼吸困难综合征。2023/7/2925不良反应

1.血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等。

2.胃肠道反应。2023/7/2926（三）磷酸二酯酶抑制药双嘧达莫（潘生丁）dipyridamole药理作用抑制血小板聚集磷酸二酯酶抑制药机制：

1.增加血小板内cAMP浓度

2.增加PGI2活性

3.抑制腺苷再摄取

4.轻度抑制血小板环氧化酶cAMP5’-AMP磷酸二酯酶双嘧达莫(－)2023/7/2927体内过程给药途径：口服但吸收缓慢血浆蛋白结合率：91%-99％生物利用度：27%-59％达峰时间：1-3h

代谢：肝脏

t1/2：10-12h

排泄：胆汁2023/7/2928临床应用心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗），但不常用。不良反应

1.胃肠道反应。

2.血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等。

3.诱发心绞痛。2023/7/2929环氧化酶TXA2合成酶阿司匹林（－）PGI2PGI2合成酶花生四烯酸PG过氧化物TXA2ATPcAMP5’-AMP腺苷酸环化酶磷酸二酯酶双嘧达莫（－）（＋）（－）2023/7/2930二、特异性抑制ADP活化血小板的药物噻氯匹定

ticlopidine药理作用抗血小板聚集作用。机制：

1.抑制ADP诱导的血小板糖蛋白受体（GPIIb/IIIa）上纤维蛋白原结合位的暴露。

2.抑制ADP诱导的a颗粒分泌。

3.拮抗ADP对血小板腺苷酸环化酶的抑制。2023/7/2931体内过程给药途径：口服。

t1/2：8-12h。排泄：肾。临床应用血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病。2023/7/2932不良反应

1.中性粒细胞减少（2.4％）（用药3个月内定期检查血象）。

2.腹泻（20%）。

3.轻度出血、皮疹、肝毒性。2023/7/2933三、血小板GPIIb/IIIa受体阻断药阿伯西马abciximab药理作用抗血小板聚集：血小板GPIIb/IIIa的人、鼠嵌合单克隆抗体。机制：阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合。2023/7/2934精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸多肽（RGD）药理作用抗血小板聚集。机制：抑制纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合。2023/7/2935第三节纤维蛋白溶解药Fibrinolysin纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解产物纤溶酶原激活物（t-PA）（＋）纤溶系统的激活与抑制示意图2023/7/2936一、纤溶酶原激活药链激酶streptokinase药理作用

溶栓间接激活纤溶酶。链激酶＋谷氨酸纤溶酶链激酶－纤溶酶原复合物链激酶－纤溶酶复合物构象改变而自身催化纤维蛋白表面的纤溶酶（＋）纤维蛋白溶解产物（＋）2023/7/2937体内过程给药途径：静脉给药。

t1/2：23min。临床应用血栓栓塞性疾病急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等。不良反应

1.出血；2.过敏反应。2023/7/2938尿激酶Urokinase药理作用溶栓直接激活纤溶酶原。谷氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原

纤溶酶尿激酶（＋）

凝块表面纤维蛋白或裂解产物血液中的纤维蛋白原（＋）2023/7/2939体内过程给药途径：静脉给药

t1/2：16min临床应用血栓栓塞性疾病。不良反应血但较链激酶轻，无过敏反应。2023/7/2940茴香酰化纤溶酶原－链激酶激活剂复合物Anisoylatedplasminogen-streptokinaseactivatorcomplex,APSAC药理作用溶解血栓。

APSAC去茴香酰化－APSAC纤维蛋白表面的纤溶酶原纤溶酶（＋）链激酶－赖氨酸纤溶酶原复合物2023/7/2941体内过程给药途径：一次静脉注射

t1/2：90-105min临床应用血栓栓塞性疾病。不良反应过敏反应；出血性脑卒中。2023/7/2942组织型纤溶酶原激活药Tissuretypeplasminogenactivator,t-PA

药理作用

血栓溶解选择性纤维蛋白溶栓药。体内过程给药途径：静脉给药

t1/2：5-10min2023/7/2943临床应用血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）。不良反应出血；过敏反应；低血压。2023/7/2944第三代溶栓药利用基因重组技术，改良天然溶栓药，使之溶栓选择性提高，半衰期延长，减少用药剂量和不良反应。雷特普酶

reteptase2023/7/2945二、去纤维蛋白药安克洛酶ancrod马来西亚蛇毒中提取的蛋白水解酶。药理作用血栓溶解：酶解血浆中纤维蛋白原；促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物。2023/7/2946临床应用防治血栓栓塞性疾病。不良反应出血但较少；有弱抗原性；孕妇禁用。2023/7/2947第四节促凝血药Coagulant一、促进凝血因子活性的凝血药维生素KvitaminK药理作用

活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶

氢醌型维生素K环氧型维生素Kg-羧化酶维生素K环氧化还原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa2023/7/2948临床应用：用于维生素K缺乏引起的出血。

1.低凝血酶原血症（吸收和利用障碍）。如阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者。

2.长期口服广谱抗生素、新生儿出血。

3.口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血。2023/7/2949不良反应

1.局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快）。

2.溶血和高铁血红蛋白症。2023/7/2950二、抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸tranexamicacid药理作用凝血：竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合（结构类似赖氨酸）。体内过程给药途径：口服但吸收缓慢而不完全生物利用度：30-50％达峰时间：2-5h

代谢：肝脏

t1/2：1-3h

排泄：肾2023/7/2951临床应用

1.纤溶系统亢进引起的出血，如前列腺、尿道、肺、肝、胰、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激活物。脏器外伤或手术后出血。

2.一般慢性渗血。不良反应

1.胃肠道反应。

2.血栓或心肌梗死，偶见颅内血栓。

3.视力模糊、头晕、头痛及嗜睡；低血压。2023/7/2952氨甲苯酸Aminomethylbenzoicacid

抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸。临床应用同氨甲环酸。不良反应较轻。2023/7/2953三、凝血因子制剂凝血酶原复合物prothrombincomplexconcentrate药理作用

促进凝血。

含凝血因子II,VII,IX,X及少量其他血浆蛋白。2023/7/2954临床应用乙型血友病；肝脏疾病；出血（香豆素类过量及维生素K依赖凝血因子缺乏）。不良反应发热、畏寒等过敏反应，有传播乙肝和其他血源性疾病可能。2023/7/2955第二十四章抗贫血药AntianemiaDrugs2023/7/2956铁制剂IronPreparation药理作用构成血红蛋白、肌红蛋白、组织酶系如过氧化酶、细胞色素c等的必需元素。2023/7/2957体内过程

吸收：Fe3+需还原成Fe2+方可被肠道吸收。

转运、分布、贮存：铁进入体内后与各种转运铁的蛋白结合转运贮存。2023/7/2958临床应用缺铁性贫血。如慢性失血性贫血；营养不良、妊娠、儿童发育期引起的缺铁性贫血。2023/7/2959不良反应

1.胃肠道反应；便秘、黑粪。

2.慢性铁中毒。2023/7/2960制剂特点：

硫酸亚铁：为Fe2+，吸收良好。

枸橼酸铁铵：为Fe3+，吸收差。

富马酸亚铁：为Fe2+，含铁高。

益补力-500：为特殊复合制剂，可控制硫酸亚铁的释放。

山梨醇铁：注射用铁剂。2023/7/2961叶酸类

folicacid药理作用

参与氨基酸和核酸合成叶酸缺乏巨幼红细胞性贫血四氢叶酸N5,10-甲烯四氢叶酸二氢叶酸丝氨酸转羟甲基酶二氢叶酸还原酶dTMP合成酶dUMPdTMP2023/7/2962体内过程

给药途径：口服。

吸收：在空肠主动转运吸收。

排泄：肾（大部分），胆汁（少部分）临床应用巨幼红细胞性贫血。2023/7/2963维生素B12vitaminB12

存在形式：氰钴胺素，羟钴胺素，甲钴胺素，5‘-脱氧腺苷胺素

药理作用细胞分裂和神经组织髓鞘完整必需物质。

N5-甲基四氢叶酸四氢叶酸同型半胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶甲钴胺素L-甲基丙二酰CoA琥珀酰CoAL-甲基丙二酰CoA变位酶5‘-脱氧腺苷胺素A：

B：2023/7/2964体内过程

给药途径：口服或注射。

吸收：与胃粘膜分泌的“内因子”结合后在空肠吸收。

转运：与转钴胺素II结合。

排泄：粪便。2023/7/2965临床应用：恶性贫血巨幼红细胞性贫血不良反应：偶见过敏反应2023/7/2966MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用136预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用137需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好147六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2W