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文档简介

医疗救助申请书一、个人信息申请人基本信息如下：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：二、救助申请我因病就医，经诊断为以下疾病：病名：诊断单位：诊断日期：据该疾病治疗需要的检查、治疗及其他医疗费用为：住院费：检查费：治疗费：其他费用：以上费用总计为________元。鉴于本人家庭经济困难，现向相关部门申请救助。三、家庭情况本人家庭状况如下：家庭人口数：家庭总收入：家庭主要收入来源：家庭主要负担者情况：姓名：关系：收入来源：收入额：家庭其他经济来源：收入来源：收入额：四、申请材料本人提交的材料如下：身份证或户口簿原件及复印件；家庭成员相关证件原件及复印件；相关部门开具的家庭困难证明；医疗机构开具的病历证明和费用明细；其他有关证明材料。特此申请。申请人签名：____________日期：____年____月____日

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