支气管扩张课件

支气管扩张(Bronchiectasis)南昌大学第二附属医院心胸外科魏益平博士2011.037/29/20237/29/20237/29/20237/29/20237/29/20237/29/20237/29/20237/29/20237/29/2023教学目的与要求1.掌握支气管扩张症的病因、临床表现及诊断要点。2.了解支气管扩张症的病理、发病机理及鉴别诊断要点。3.熟悉支气管扩张症的治疗要点，特别是防止感染的关键及手术治疗的适应症。7/29/2023概述支气管扩张是指支气管及其周围组织的慢性化脓性炎症，导致支气管管壁组织破坏，引起慢性不可逆的异常扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。儿童与青少年期发病多。7/29/2023支气管扩张模式图支气管扩张（采自希巴）7/29/2023病因和发病机制

一、病因：主要病因为支气管—肺的感染与支气管阻塞。1、支气管-肺组织感染和阻塞

（1）支气管-肺组织感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌。

（2）支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤7/29/20232、支气管先天性发育缺损和遗传因素（1）先天性支气管发育障碍：如巨大气管-支气管症；（

2）Kartagener

综合征：是由于支气管软骨和弹性纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性较差，常伴有鼻窦炎及内脏转位（右位心）；（3）肺囊性纤维化：与遗传因素有关。

7/29/20233、免疫功能失调

类风湿关节炎、Crohn

病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。

二、发病机制：支气管－肺组织感染→支气管管壁平滑肌和弹性纤维破坏→削弱管壁支撑力→管腔内分泌物引流不畅→逐渐发展成支扩。

7/29/2023病理扩张的支气管壁全层均遭破坏，可出现粘膜溃疡，纤毛柱状上皮鳞状化生或萎缩，肌层及软骨受损，纤维组织增生，管腔变形、扭曲、扩张。扩张的支气管呈柱状或囊状，或两者同时存在。7/29/20237/29/20231.支气管扩张部位：多位于下叶，左侧多于右侧，以左下叶最常见。2.病理形态：柱状（60%）、囊性（10-15%）、混合型（25%）。3.典型病理改变：支气管壁组织的破坏——>管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。

7/29/2023临床表现

（一）症状：慢性起病、小儿及青年多见1.慢性咳嗽、大量脓痰：(1)痰量多,可达100－400ml/天。放置后可分三层：上层---泡沫；中层---粘液；下层---脓性分泌物及坏死组织。(2)如有厌氧菌感染，痰可腥臭味。(3)当体位变化时，由于痰液在气管、支气管内移动的刺激，使咳痰量增多，咳嗽加重。

7/29/20232.反复咯血：(1)咯血量差异较大，少至痰中带血，多至大咯血达200ml以上，大咯血多为压力较高的支气管小动脉破裂而造成，有者大咯血可达数百至上千毫升，出血后血管压力降低，血管便自行收缩，咯血自行停止。(2)有的病人为干性支气管扩张症。(3)咯血最常见的诱因为感染。

7/29/20233、全身表现(1)可出现发热、头痛、全身疼痛、乏力等全身中毒症状。(2)成年慢性重症病人可有营养不良及肺功能严重障碍，致使病人稍有活动即可出现呼吸困难、紫绀。

7/29/2023（二）体征1、病变轻、无感染者，肺部可无明显体征。2、随病情发展可在肺的下部、背部可闻及固定的持久的局限性罗音，即咳嗽、咳痰后罗音可暂时减少或消失，以后又在该部位出现，合并感染时湿罗音增多。3、部分慢性病人可出现杵状指（趾），贫血，肺功能严重下降的病人活动后可有紫绀等。7/29/2023杵状指（趾）7/29/2023实验室与辅助检查1.血常规2.X线胸部平片：

早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗。典型

X线表现：一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂窝状或卷发状阴影。３．支气管造影:明确支气管扩张的部位、形态范围和病变严重程度，对决定是否手术切除及切除范围能提供重要的参考依据。４.纤维支气管镜检查。7/29/2023支气管扩张----X线平片7/29/2023正常支气管造影表现7/29/2023正常支气管造影表现7/29/2023支气管扩张----支气管造影7/29/2023支气管扩张----支气管造影7/29/2023支气管扩张高分辨CT：柱状扩张：内径大于伴行的动脉管径平行：“双轨征”横断：戒指环状囊状扩张：可有囊壁增厚、液平曲张形扩张：粗细不均的囊柱状扩张充满粘液栓时：棒状、结节状高密度阴影7/29/2023支气管柱状扩张----高分辨CT7/29/2023支气管囊状扩张----高分辨CT7/29/2023支气管囊柱状扩张----高分辨CT7/29/2023支气管扩张----CT重建7/29/20237/29/2023支气管朔型7/29/2023诊断和鉴别诊断

１．诊断：病史—儿童时期呼吸道感染病史（麻疹、百日咳等）症状---慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、经常感染体征---固定性局限性湿罗音辅助检查---X线：肺纹理粗乱或呈蜂窝状、卷发状支气管造影可确诊。２．鉴别诊断：慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、先天性肺囊肿。7/29/2023治疗

一、控制感染根据药敏试验及具体病情选择有效抗菌药物,控制感染除应用有效抗生素外，必须十分重视清除痰液。二、清除痰液是控制感染，减轻或消除全身中毒症状的关键。清除痰液一般采取如下方法：（一）体位引流每日2-4次，每次15-30分钟，采取适当体位，使支气管扩张部位在上，病理性扩张的支气管口朝下，脓痰便顺着支气管、大支气管、气管排出。

7/29/2023体位引流具体方法7/29/20237/29/20237/29/20237/29/2023（二）祛痰剂应用祛痰剂时应补足液体以利痰液咳出。三、咯血

1、大咯血必须积极抢救，首先清除呼吸道及口腔积血，防止窒息。大咯血出现窒息征象时，立即取头低足高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口鼻血凝块，必要时行气管插管或气管切开。2、无禁忌症时大咯血应首选脑垂体后叶素等，参阅"肺结核"章。7/29/2023四、外科手术治疗适应证（1）病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。双侧病变，右一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另一侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。7/29/2023四、外科手术治疗适应证（2）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除术后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。7/29/2023双侧支扩病变，大咯血，急诊如何确定手术部位？取何体位？7/29/2023支气管镜7/29/2023四、外科手术治疗禁忌证一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。7/29/2023五术前准备常规术前检查痰细菌培养＋药敏肺功能必要进血气分析控制感染（咯血不宜作体位引流术）。支持治疗7/29/2023PK五手术方式7/29/20237/29/20237/29/20237/29/2023右肺下叶切除术

打开斜裂，下叶向后牵开，中、上叶向前牵开，显露肺下叶动脉。因背段动脉与中叶动脉往往在同一水平发自右肺动脉干，所以先结扎、切断背段动脉，再处理基底部动脉。

7/29/2023将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断。

7/29/2023游离出下叶支气管。先将背段支气管切断缝合，再处理基底段支气管7/29/2023VATS肺叶切除术7/29/2023术后处理监护引流抗感染化痰吸痰7/29/2023术后监护7/29/2023观察术后尿量7/29/2023

复习题

一、名词解释1.干性支气管扩张2.体位引流7/29/2023

答案

1.部分病人仅有反复咯血，临床称之为“干性支气管扩张”，

2.病人通过调整体位，使病变在上，引流的支气管开口向下，使痰液顺势流出。

7/29/2023

二、单选题1.支气管扩张的最直接诊断依据是

A.胸部X线检查

B.纤维支气管镜检查

C.痰培养

D.支气管造影2大咯血首选的止血药物为

A.止血敏