女性压力性尿失禁临床诊疗新进展课件

女性压力性尿失禁临床诊疗新进展尿失禁(incontinence)

什么是尿失禁呢？所谓尿失禁，从广义上讲，除婴儿的排尿属于生理的非自主性排尿外，成年人由各种原因，小便在不由自主的情形下由尿道流出，都可通称为尿失禁。压力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁真性尿失禁什么是压力性尿失禁

某些原因导致腹肌突然收缩，腹压增加，以致尿液不由自主地流出来。压力性尿失禁流行病概况太原64.03%（2007）武汉28.14％（2004）长沙23.72%（2007）北京22.9%(2006)甘肃19.9%（2012）南宁11.7%（2012）广州城区16.01%（2011）广州番禺15.35%（2008）北京海淀区39.34%(2008)湖北利川16.8%（2005）辽宁16.9%(2009)洛阳22.84%(2009)南昌19.1％（2011）南京18.9％（2009）上海农村24.5%（2011）上海城区29.0%（2012）乌鲁木齐23.6%（2012）厦门23.52％（2012）河北保定21.70%（2012）压力性尿失禁传统机制腹压增加时，压力传导至膀胱颈和近端尿道的机制障碍，多由于该区域的支持组织结构薄弱所致(尿道的高度活动性或解剖性尿失禁)尿道固有括约肌的功能障碍、损伤或外伤(固有括约肌缺陷，ISD)两者皆有正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于“吊床”样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生SUI。吊床理论（DeLancy，1994）压力性尿失禁机制新观念根据这一理论,尿控正常的妇女在腹压增加时,尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上。

盆筋膜腱弓(白线)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)压力性尿失禁的诊断典型病例依据典型病史，及咳嗽时漏尿、指压试验等专科检查即可确诊。特殊病例，需要接受尿动力学检查。压力性尿失禁的治疗方法

近年来，随着对压力性尿失禁发病机制的深入理解，分别出现了多种新兴的治疗手段，主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。一、非手术治疗盆底肌训练药物治疗阴道托生物反馈电刺激磁刺激1.盆底肌训练

凯格尔运动（Kegelexercises

）锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于协助产妇产后恢复的，后来发现对男、女压力性尿失禁患者有很好疗效，可以使50％～75％的压力性尿失禁患者改善漏尿症状，因此逐渐得以推广和运用。首先，自我鉴别盆底肌肉的位置。收缩上述肌肉3秒，然后放松3秒，在收缩和放松的时候，可缓慢计数。开始做这个练习时每天3次，逐渐过度到每天3～8组，每组10次，每次收缩肌肉的时间维持10秒。凯格尔运动KegelExerciseKones

阴道重锤由一组6个不同重量和体积的圆锥体组成，能增强凯格尔锻炼的效果。2.药物治疗增加尿道粘膜表面张力增加排尿阻力利维爱（Livial）

利维爱的活性成分7-甲基异炔诺铜本身的激素活性相对较弱。利维爱的大部分活性来自于其3个重要代谢产物，即3α-OH、3β-OH代谢物和∆4异构体。其中羟基代谢产物主要与雌激素受体结合，而∆4异构体主要与孕激素和雄激素受体结合。因此，利维爱同时有雌、孕激素的活性，对尿道粘膜有较高的选择性，而对乳腺和子宫内膜增生影响较小。2.5mg/片，用法为1/2～1/3片，Qd。盐酸米多君

(midodrinehydrochloride)

盐酸米多君，又名管通(Gutron），只对外周交感神经系统的受体起作用。它能兴奋膀胱颈和后尿道受体，使该处的平滑肌收缩，尿道内闭合压升高，防止尿液渗漏，改善尿失禁症状。2.5mg/片，用法为2.5mg，Bid。管通3.阴道托

各种形状的阴道填塞物能顶起尿道中段，增加尿道阻力，对各种原因暂时不能接受其他治疗的患者，可能暂时控制尿失禁症状。19各种形状的阴道托4.生物反馈治疗

生物反馈治疗实际上是凯格尔锻炼的延伸。它是通过放置在阴道或尿道内的压力感受器，或盆底肌表面的电极，将患者盆底肌肉收缩产生的压力传给计算机控制系统，再以图像、声、光等形式将信息反馈给患者，指导患者进行正确的凯格尔练习。“正确掌握骨盆底肌肉的收缩”是骨盆底肌肉运动的成功要素。“生物反馈”法正是让病人有效掌握肌肉收缩的仪器。

生物反馈治疗（Biofeedback）Swartz等人为“生物反馈”下了以下的定义：“使用电子或机械工具，正确的评估患者之神经、肌肉及自主神经的正常或不正常的活动，并以声音或视觉回馈，告知患者。”阴道/肛门探头收集到肌电信号，表面电极收集到腹部肌肉信号SPHINCTERABDOMINAL我正试图收紧我的肛门，同时放松腹部肌肉呢～～肛肠测压/直肠感觉家用型生物反馈治疗仪245.电刺激

电刺激是通过放置在阴道和直肠内的电极，给予一定的电刺激，使盆底肌肉被动性收缩，达到锻炼盆底肌肉，增强其控尿能力的目的。电刺激和生物反馈可同时配合进行。

治疗前

治疗后6.磁刺激

磁刺激时，磁场实际上是透过机体的。适当频率和强度的磁场，能在一定范围内诱发盆底的粗大神经纤维去极化,并将这种动作电位传给其支配的盆底肌肉，引起后者被动性收缩，增强后者的控尿能力。27磁疗二、手术治疗传统开放性手术尿道悬吊手术1.传统手术经阴道入路

阴道前壁折叠术（Kelly折叠术）耻骨后入路

耻骨上膀胱尿道悬吊术（Marshall-marchetti-Krantz）骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术（Burch手术）经阴道和耻骨后联合入路经阴道穿刺针膀胱颈悬吊术（Raz术）30Burch手术1961年传统解剖学机制的局限许多女性虽然存在尿道过度移动却能完全保持尿控，这一事实无法用上述理论解释，这也提示在压力诱导的尿道下移情况下正常尿道仍然可以保持闭合状态[1]。按照传统解剖学机制设计的手术式样繁杂，远期效果并不理想。[1]坎贝尔泌尿外科学（第九版）.pp2168-21692.无张力阴道吊带术无张力阴道吊带术原理1994年DeLancy提出SUI的吊床理论后，外科手术的主要目的是着重恢复对尿道的支撑。瑞典医生Ulmsten于1996年首先推出无张力阴道(TVT)吊带术。通过阴道前壁一个小的切口和耻骨后的一个缩窄通道,将阴道悬吊带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方,使女性压力性尿失禁患者的尿道得以支撑。悬吊方法常用悬吊方法有：经阴道尿道-耻骨悬吊术(In-Fast)经耻骨上尿道-耻骨悬吊术(Vesica)经阴道无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltape，TVT)经耻骨上尿道悬吊术(TMSPARCTM)经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVTO，TOT）膀胱颈射频悬吊术其它自体腹直肌筋膜、自体直肠腹侧筋膜、异体尸体筋膜35TVT悬吊系统Prolene网带导引杆推针器无张力阴道吊带术[thetension-freevaginaltape(TVT)procedure]

TVT是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，吊带用聚丙烯材料制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中，起到永久性固定吊带的作用。经闭孔吊带术TVT-ABBREVOTVT-OTOTTVT为什么要发展经闭孔吊带术Complication US Ex-USTotal %Vascularinjury 7 37 440.009Urethralerosion 20 0 200.004Bowelperforation 16 12 280.006Nerveinjury 3 1 40.0008Hematomaformation 4 16 200.004

MostSignificantReportedComplications++Basedonover500,000patientstreatedworldwide++AsofSeptember26,2003,sevendeathsareassociatedwithGYNECARETVT.Sixcaseswereforbowelperforation.Fivewereassociatedwithundiagnosedbowelperforationsatthetimeofsurgery.Inthesixthcaseofbowelperforation,noadditionalinformationcouldbeobtained.Theseventhcasewasassociatedwithawomanwhohadableedingdisorderwhodiedfromuncontrolledpostoperativebleedingintheretropubicspace.膀胱穿孔：5％（平均值）血管损伤1.3％（平均值）肠穿孔＜0.1％承蒙M.Walters提供TVT：并发症为什么要采取经闭孔法？Sling手术机制UlfUlmsten

1995EmmanuelDelorme

2001TOTTVT为什么经闭孔?避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处减少术后尿潴留的发生率手术时间更短RetropubicSlings(“U”shaped)ObturatorSlings(HammockShaped)“U”Shapevs.HammockShapeF1F1F2F2

为什么要由内向外操作？由外向内经闭孔法间接插入（4个通路）手术者依赖的标志借助手指插入对阴道做较大切开

->感染、糜烂、吊带位移、去神经DelormeProgrUrol.2001为什么要由内向外操作？DelormeProgrUrol.2001Dargentetal.GynecolObstetFertil.2002DelormeProgUrol.2003Hermieuetal.ProgUrol.2003Delmasetal.EurUrol.2003&2005Costaetal.EurUrol.2004Minagliaetal.Urology.2004Gameetal.JUrol.2004KuhnEurUrol.2004deLevaletal.EurUrol.2004Cindoloetal.MinervaUrolNefrol.2004Krauthetal.EurUrol.2005Roumeguereetal.EurUrol.2005Fischeretal.EurUrol.2005Smithetal.IUJPFD.2006Griseetal.Urology.2006Parekhetal.ObstetGynecol.2006Abdel-Fattahetal.BJOG.2006Jasaitisetal.ProgrUrol.2007Busbyetal.BJOG.2007Sivasliogluetal.EJOGRB.2007Domingoetal.IUJPD.2007Purnichescuetal.JGynecolObstetBiolReprod.2007Starkmanetal.IUJPD.2007Jumaetal.NeurourolUrodyn.2007Liapisetal.IUJPFD.2008Tamussinoetal.AJOG2007Barryetal.IUJPD.2008Pozaetal.ActaObstetGynecolScand.2008PardoSanchezetal.ActasUrolEsp.2008Feineretal.Urology.2009OhJEndourol.2009Kaelin-Gambirasioetal.BMCWomensHealth2009OhJEndourol2009ChaeGynecolObstetInvest2010Abdel-FattahEJOGRB2010由外向内法的膀胱和尿道损伤直接插入可复现的标志切口最小完全避开骨盆、控制尿道的安全通路从内向外经闭孔法deLevalEurUrol.2003Bonnetetal.JUrol.2005deLevaletal.SurgTechnolInt.2005Waltregnyetal.JUrol.2006Waltregnyetal.EurUrol.2008Waltregnyetal.IUJPFD2009为什么要从内向外操作？TOT及TVT-O术中并发症Costa报道183例TOT手术，其中包括26例含TVT术等抗尿失禁手术后失败病例，术中仅有1例发生膀胱穿孔、2例尿道穿孔、1例阴道侧壁穿孔。

DeLeval报道107例TVT-O手术，平均手术时间仅14分钟，没有膀胱和尿道损伤，没有神经损伤，也没有伴有血肿形成或大出血的血管损伤。CostaP,etal.EurUrol,2004,46:102-107DeLevalJ.EurUrol,2003,44:724-730TOTDargentetal.GynecolObstetFertil.2002DelormeProgUrol.2003Hermieuetal.ProgUrol.2003Delmasetal.EurUrol.2003&2005Costaetal.EurUrol.2004Minagliaetal.Urology.2004Gameetal.JUrol.2004KuhnEurUrol.2004deLevaletal.EurUrol.2004Cindoloetal.MinervaUrolNefrol.2004Krauthetal.EurUrol.2005Roumeguereetal.EurUrol.2005Fischeretal.EurUrol.2005Smithetal.IUJPFD.2006Griseetal.Urology.2006Parekhetal.ObstetGynecol.2006Abdel-Fattahetal.BJOG.2006Jasaitisetal.ProgrUrol.2007Busbyetal.BJOG.2007Sivasliogluetal.EJOGRB.2007Domingoetal.IUJPD.2007Purnichescuetal.JGynecolObstetBiolReprod.2007Starkmanetal.IUJPD.2007Jumaetal.NeurourolUrodyn.2007Liapisetal.IUJPFD.2008Tamussinoetal.AJOG2007Barryetal.IUJPD.2008Pozaetal.ActaObstetGynecolScand.2008PardoSanchezetal.ActasUrolEsp2008Feineretal.Urology2009Kaelin-Gambirasioetal.BMCWomensHealth2009OhJEndourol2009ChaeGynecolObstetInvest2010Abdel-FattahEJOGRB2010TVT-OJakimiuketal.EJOG.2007TamussinoAJOG.2007Collinetetal.IUJPFD.2008Reichetal.GynecolObstetInvest.2009Abdel-FattahEJOGRB2010DeffieuxIUJPFD2010为什么要由内向外操作？临床证据膀胱和尿道损伤（2002-2010）为什么要发展经闭孔吊带术Complication US Ex-USTotal %Vascularinjury 1 1 20.002Urethralerosion 2 0 20.002Bowelperforation 0 0 00.000Nerveinjury 2 0 20.002Hematomaformation 0 0 00.000Bladderperforation 1010.001Bladderlaceration0000.000MostSignificantReportedTVT-OComplications++Basedonover100,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,onedeathsareassociatedwithGYNECARETVT-O.Thecauseofdeathisunknownandnofurtherinformationwouldbeprovieded.TVT-OTVT-O吊带及皮肤出口位置右侧右侧右侧女性压力性尿失禁问题是否都解决了？问题在于：虽然经闭孔路径（包括Outside-in以及Inside-Out)的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7%(Outside-InApproach)vs.9.0%(Inside-OutApproach)

1造成疼痛的原因7:吊带穿过大腿肌肉层吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1OgahJ,CodyJD,RogersonL.Minimallyinvasivesyntheticsuburethralslingoperationsforstressurinaryincontinenceinwomen.CochraneDatabaseSystRev2009(4):CD0063756DebodinanceP.Trans-obturatorurethralslingforsurgicalcorrectionoffemalestressurinaryincontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Arethetwowaysreassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/MiniTVTOAnatomyReport对现有的“传统”吊带有可能加以改善吗？微型吊带？尿道下吊带术用于治疗SUI：过去5年的演变随之而来的是微型吊带？对现有的“传统”吊带有可能加以改善吗？微型吊带？不侵入内收肌群

->即时性疼痛较轻？

->持续性疼痛较轻？

->较安全（闭孔神经）？简单易行的门诊手术

->住院时间较短或不需住院？

->恢复时间较短？所需网片材料较少

->易于处理并发症（感染、…）？网片较短，切口较少

->技术简便微型吊带？数据对现有的“传统”吊带有可能加以改善吗？微型吊带？无出口微型吊带（由内向外）：

TVT-Secur™,MiniArc™,Solyx™,Minitape™,Ajust™,Needleless™,...目的：减少疼痛、缩短住院时间、缩短恢复正常活动的时间、降低并发症发病率…RCT数据非常少（1b级）不一致的SUI治愈率

持久性？其它LUTS？?未显示更安全

对某些并发症进行了描述（如出血）痛苦较轻TVTSECUR有没有更好的产品？经闭孔单切口经闭孔单切口Ajust爱迦导引器可调节吊带柔性探针将锚栓固定在闭孔筋膜和闭孔外肌之间调整吊带长度和张力简单两步，完成置入PrJeandeLeval列日，TVT-O，TVT-Abbrevo,TVT-Exect的诞生地TVT-OTVT-AbbrevoTVT-Exect带插入区的蝶形导引杆12cm网片定位线放置（定心）环有何新颖之处？TVTABBREVO™聚丙烯纺织纤维网片塑料护皮螺旋穿刺针塑料导管哪些是仍然相同的？TVTABBREVO™TVTABBREVO™:研发理念吊带长度缩减至12cm8(TVT-O:18-19cm)吊带植入于闭孔内肌、闭孔膜、以及闭孔外肌减少穿过内收肌的网带需要缩小分离面积，以确保12cm的吊带紧附于组织上不需用组织剪或是蝶形导引器突破闭孔膜确保术中可调节吊带位置以及张力维持TVT-O的塑料套管并且新增定位环设计维持TVT－O相同的穿刺路径由内向外的穿刺路径精准度高、安全、且可复制目标:缩短留在患者体内吊带、维持TVT-O的疗效以及安全性2BonnetP,WaltregnyD,ReulO,DeLevalJ.Transobturato