心脏骤停与心肺脑的复苏

第五章

心搏骤停与心肺脑复苏永州职业技术学院护理系蔡健第一节

概述心脏骤停：是指患者的心脏正常无重大病变的情况下，受到严重的打击，急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。蔡健概述心脏停博

指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。

猝死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。蔡健鉴别心脏骤停cardiacarrest心脏停搏

asystole心脏猝死suddencardiacdeath

是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。蔡健LasVegas：心脏猝死抢救成功率是全世界最高（74%）蔡健◆重视当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施

◆普及当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众LasVegas的经验蔡健WhathavebeendoneinUS

美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程蔡健

心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec----意识丧失30Sec----呼吸停止60Sec----瞳孔散大固定4Min----糖无氧代谢停止5Min----脑内ATP枯竭6Min----脑神经不可逆病理变化因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。时间就是生命概述蔡健概述4分钟内复苏-----近50%的人救活，4—6分钟开始复苏者-----仅10%可以存活，超过6分钟开始复苏者------存活率仅4%，10分钟以上开始复苏者----存活可能更小，12分钟以上开始复苏者-----几乎无存活可能。

由最初目击者开始复苏最为有效。心跳停止蔡健10时间就是生命！！！院外死亡率高的原因最初目击者不懂急救方法在呼叫救护人员、等待中耽误了时间最初目击者作出了错误的处理蔡健一、心脏骤停的原因1、心源性原因（心脏疾病）冠心病------主要病因非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其他蔡健2、非心源性疾病原因呼吸停止严重酸碱失衡及电解质紊乱药物中毒或过敏麻醉和手术意外意外事件：电击、雷击、溺水各种原因引起的休克和中毒其他：临床诊疗技术操作等蔡健二、心脏骤停的类型心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止心电—机械分离蔡健心室颤动心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500次/分蔡健心室颤动

成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功蔡健心室停顿(心室静止)

ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波蔡健心室静止

常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率<10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功蔡健电-机械分离electro-mechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下蔡健心电-机械分离

常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现蔡健心跳骤停结局三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高蔡健三、心脏骤停的临床表现

意识突然丧失或伴有短阵抽搐(10s)大动脉搏动消失，血压测不出心音消失瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定)面色苍白、青紫呼吸呈叹气样或停止(多发生在心跳停止后30秒内)手术者发现心脏停搏或大血管搏动消失或创面血色变紫、渗血或出血停止蔡健四、心脏骤停的诊断意识突然丧失大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉)

在诊断和急救时应注意避免

不要等待静听心音不要等待心电图的检查不要等待测血压----以节省更多的时间蔡健2000国际CPR指南最新规定非专业人员:无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员:检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压蔡健第二节心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和中枢神经系统功能为目的的抢救措施。其心肺复苏是基础，必须争分夺秒，正确施行。

蔡健心肺复苏

CardiopulmonaryResuscitationCPR

针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复复苏和挽救生命的目的。蔡健

心肺脑复苏

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

ResuscitationCPCR)

心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复

心脏骤停

4分钟内进行BLS,8分钟内进行心脏除颤,存活率可达40%蔡健现代心肺脑复苏术组成基本生命支持BLS

BasicLifeSupport初期复苏或基础生命支持（BLS）或现场急救高级生命支持ALS或ACLS

AdvanceLifeSupport二期复苏或加强生命支持（ALS）持续生命支持PLS

ProlongedLifeSupport后期复苏或长程生命支持（PLS）蔡健

2005新指南的核心内容

CPR三个阶段ABCD四步法第一阶段

A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段

A气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段

A气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后

蔡健A

Airway开放气道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循环DDefibrillation电击除颤目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。第一阶段：基础生命支持BLS

BasicLifeSupport初步ABCD=基本生命支持（BLS）--《CPR2005国际新指南》蔡健*ThesequenceofBLS:Breathing

Assessment

EMSActivation

Airway

Circulation

Defibrillation

蔡健基础生命支持主要内容：ABCD四个步骤A判断意识和畅通呼吸道判定患者有无意识和自主呼吸呼救将病人放至适当的体位畅通呼吸道1、舌后坠的处理。2、气道内异物的处理。蔡健气道异物梗阻的处理腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。蔡健337/30/2023现场心肺复苏术-开放气道-----蔡健B人工呼吸口对口的人工呼吸口对鼻的人工呼吸口对口鼻呼出气氧浓度16％，PaO2可达10.7kPa(80mmHg蔡健357/30/2023现场心肺复苏术-判断有无自主呼吸----蔡健367/30/2023现场心肺复苏术口对口人工呼吸

口对鼻人工呼吸-人工呼吸---蔡健人工呼吸在用1L气囊时所需容量为1/2或2/3，而2L气囊时为1/3。

使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。

蔡健C人工循环机制1、胸泵理论2、心泵理论操作方法1、体位2、部位3、姿势4、按压频率5、按压深度6、按压与人工呼吸的比例并发症：肋骨或胸骨骨折、心包积血或压塞、肺挫伤、气胸、血胸、肝脾撕裂等蔡健人工循环—胸外心脏按压机制:胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效蔡健C胸外心脏按压①体位:平卧于硬平面,下肢抬高15度,如病人是俯卧位的，将其翻正至仰卧位。②按压部位:胸骨中、下1/3交界处

③按压幅度:用力压:垂直下压4-5cm④频率:快速压:100次/min,尽量不间断。⑤按压/通气比:

30:2(CPR2005)⑥有效按压的指征:

蔡健武汉大学人民医院急诊科417/30/2023现场心肺复苏术-闭式按压术---蔡健按压部位:胸骨中、下1/3交界处

一手掌与胸骨纵轴平行，另一手置于其上，两只手平行重叠。蔡健按压方式:垂直下压4-5cm,按下后应让胸骨回复，按下与松开的时间相等。放松时手掌仍与病人胸壁保持接触蔡健有效按压的判断标准1）能触到大动脉搏动2）皮肤色泽转红润3）散大的瞳孔缩小4）自主呼吸恢复5)意识恢复6）收缩压在607）经心电监护示有效波形8）有尿

蔡健按压幅度:4-5cm频率:100次/min原规定:80-100次/min按压/放松时间:50%按压/呼吸比:30:2原规定:单人15:2，双人5:1中间不换手蔡健467/30/2023现场心肺复苏术-闭式按压常见的错误:按压时除掌根部贴在胸骨外,手指也按在胸壁上,易导致肋骨或肋骨软骨交界处骨折按压定位不正确,向下错位易导致剑突折断损伤肝脏,向两侧错位易导致肋骨或肋软骨骨折,导致气胸、血胸抢救者按压时肘部弯曲，按压力量减弱，达不到4～5cm冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折放松时手掌面离开胸骨定位点，造成下次按压时部位错误，引起损伤放松时未能使胸部充分回复，影响血液的充分回流按压速度不自主加快或减慢，影响复苏效果蔡健单纯胸外按压CPR问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？

救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意

您愿意进行单纯按压CPR吗？

70%愿意进行单纯按压CPR

蔡健单纯胸外按压CPR可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2010指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。蔡健497/30/2023

引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤室颤可能在数分钟内转为心脏停止电除颤是治疗室颤最有效的措施除颤成功的可能性随着时间的流而减少或消失，每延迟l分钟成功率将下降7%～10%早期电除颤的理由

D除颤(Defbrillation)蔡健D除颤胸外电击除颤的位置常为前侧位：即前电极置于胸骨右侧锁骨下方，侧电极在左侧第4—5肋间（左乳头）左侧，电极中心在腋中线上。电击能量：首次200J，第二次200—300J，第三次360J。蔡健电击除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段

2010指南要求:院内3分钟、院外5分钟内完成蔡健早除颤电除颤越早越好:

室颤3min除颤，70%-80%可恢复足够灌注心率心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低蔡健除颤器类型

自动体表除颤器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性体表直流电除颤器:院内常用除颤电能(成人，体表)首次200J，第二次200～300J，第三次360J。儿童2J/kg。观察ECG，必要时3～5分内重复，或变换体位蔡健除颤步骤

stepstooperatedefibrillator打开电源粘贴电极板选择能量离开病人按电击按钮蔡健蔡健新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。

注意大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要蔡健先除颤？先CPR？成人（≥8岁）：＜5min的猝死：先除颤＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤。儿童（1～8岁）：先CPR（2min/30：2×5），接好除颤器后再除颤。婴儿（＜1岁）：不适用AED。蔡健成人心肺复苏术后——复苏体位挥手再见适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸蔡健复苏体位挥手再见蔡健复苏效果的判断一、复苏有效的指标皮肤、粘膜复苏有效时，面色口唇颜色由紫绀转为红润大动脉搏动若停止按压后仍可触及颈动脉、股动脉等大动脉搏动，说明病人心跳已恢复瞳孔由大变小神志患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至手脚开始抽动，肌张力恢复呼吸自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸或其他呼吸支持。肱动脉收缩压≥60mmHg蔡健二、终止复苏的指标1、复苏成功经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。2、脑死亡脑死亡的诊断要点:有明确病因，且为不可逆性深昏迷，对任何刺激无反应无自主呼吸脑干反射消失脑电图呈一直线或任何方法证明无脑血流不可逆性心脏停搏

以上脑死亡诊断标准1—4点加上无心跳、又正确持续心肺复苏30分钟以上无反应者。蔡健小结：CPR操作流程①判断意识：拍打肩部并呼叫病人

②求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救护人员

③开放气道：仰头抬颏法，左手小鱼际按压额部，右手食指中指抬举颏部，使头颈后仰

④去除异物：用单手食指钩出口腔中固体异物（未见异物，可省去此操作）

⑤检查呼吸：面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏（专业人员需同时检查脉搏，时间小于10秒）

⑥人工通气：吸一口气，一手食指拇指捏住鼻孔，口对口密闭，两次缓慢人工通气（每次吹气时间不少于2秒，两次吹气间留有呼气时间，吹气同时要观察到胸廓起伏）

蔡健⑦胸外按压：部位取胸骨中下三分之一处，也可简便取两乳头连线中点（右手沿一侧肋弓向上摸到剑突，左手掌根紧贴剑突上两横指处，两手掌根重叠，手指翘起不得按于肋骨上）；频率100次/分，按下与松开的时间相同（松开时手掌不得离开胸壁）；两手臂肘关节伸直，垂直用力，幅度4到5厘米；按压通气比为30比2

⑧再次检查：完成5个循环的按压通气后评估心跳呼吸（面感鼻孔气流、耳听呼吸声音、眼观胸廓起伏，同时手指触摸颈动脉搏动）

⑨即刻除颤：涂抹电极膏，取360J功率，充电后招呼周围人远离病人身体，非同步电击一次（部位：胸骨右缘第二肋间、左腋前线第五肋间）

⑩继续抢救：继续5个循环的按压通气，然后再次检查心跳呼吸（若心跳呼吸无恢复可重复“除颤－按压通气－检查”步骤；若心跳呼吸已恢复，摆放复苏体位）①蔡健成人徒手心肺复苏流程（BLS）蔡健其他人工循环技术插入式腹部加压CPR(IAC-CPR)高频CPR主动加压减压CPR(ACD-CPR)同步通气按压CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR(RPTACD-CPR)充气背心CPR(vestCPR)机械(活塞)CPR开胸CPR蔡健蔡健第二阶段、高级生命支持ALS

A气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用蔡健力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；建立静脉输液给药通路，肘前静脉插管是首选；药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；心电图监测，以发现心律失常并及时控制；电击除颤、复律或应用起搏器；对明显的原发伤、病进行治疗；后续生命支持(ALS)蔡健高级生命支持（ALS）ALS是指在BLS的基础上，随之运用辅助设备及特殊技术巩固或建立、维持有效的通气和血液循环。BLS仅是临时应急措施，时间不能太长，有效的ACLS施行越早越好对心跳骤停的处理模式为3min内开始BLS，8min内开始ALS，则复苏成功率可达56%以上

蔡健呼吸道的管理口咽或鼻咽导气管简易面罩通气气管内插管、气管造口、环甲膜穿刺机械人工通气:呼吸机蔡健控制气道1.口咽和鼻咽通气道

2.喉罩

3.气管内插管

蔡健

鼻咽导气管蔡健喉罩(LMA)喉罩为一附加导气管是一个远端带有一个带套的罩状突出物的导管.蔡健喉罩通过口插入咽LMA一入位,一个通畅安全的呼吸道就形成了.蔡健气管导管支架:成人和婴儿蔡健开胸心脏挤压适应症：方法：蔡健药物治疗

心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!!蔡健药物治疗1、肾上腺素2、阿托品3、利多卡因4、溴苄胺5、碳酸氢钠蔡健药物治疗用药目的增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒等蔡健药物治疗一线药物肾上腺素（首选）血管加压素（次选）

二线药物阿托品胺碘酮利多卡因多巴胺去甲肾上腺素等选用药物蔡健给药途径给药途径:首选肘前静脉，次选气管、骨髓、一般不用心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气5～6次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)

骨髓(小儿)内给药和动脉给药蔡健给药途径静脉是首选给药途径:

外周静脉弹丸式给药，不须中断CPR。给药后应迅速推入ＮＳ5-20ml，抬高肢体10-20S有助于药物更快到达中心循环。接近中心静脉给药的循环时间。骨内注射（IO）:骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑IO。

中心静脉起效快，药物的峰浓度高,在大多数复苏时不必中心静脉注射。如果除颤、外周静脉给药、IO给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉注射。蔡健给药途径气管内给药:如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素).一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀释至5-10ml。主动脉弓导管给药

心内注射

蔡健给药途径：静脉骨髓气管心内(未提及)药物治疗蔡健

一、静脉首选

上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)药物治疗蔡健药物治疗一、静脉次选

中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）不选下腔静脉通道：药很难进入循环。蔡健药物治疗注意

▲液体首选→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流体力学公式）蔡健

三、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压：AHA推荐CPR时经气道为第三用药途径。

药物治疗蔡健一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml后直接注射蔡健肾上腺素肾上腺素等药的应用心脏复苏中最常用、最有效的药物兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量:0.5-1mg，必要时重复(3-5min)主张早期、大剂量、连续给药近年来，建议0.1mg/kg(1-5mg)，总量＜0.2mg/kg？蔡健肾上腺素剂量之争

70年代制定复苏指南时假定:静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当，是为“标准剂量”的由来。大剂量:每次0.1～0.2mg/kg(一般成人约7～14支/次)理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时α1受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。大剂量(1992指南):重复剂量递增(1、2、5mg/次)每次5mg/次间断应用，根据体重(每次0.1mg/kg)。2000指南推荐剂量(成人标准):1.0mg静脉注射，每3-5分钟重复1次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环。蔡健2005年指南推荐剂量标准用法（SDE）1.0mgiv,q3-5min首选

大剂量法（HDE）0.1～0.2mg/kgiv

HDE偶能增加冠脉灌注压和提高ＲＯＳＣ并不改善病人的存活出院率或神经功能结果。大剂量可用于特殊问题，如用于β-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时。或气管内给药时。肾上腺素1mgivq3min推注仍是首选。蔡健胺碘酮(Amiodarone)

作用于钠、钾和钙通道，阻滞α受体复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首选胺碘酮。占治疗心房和心室的心律失常的主导地位，特别是伴有心功能不全者在除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT病人，可以考虑使用胺碘酮。

蔡健利多卡因纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤提高室颤和电除颤阈值首次量:1-1.5mg/kg静注追加量:0.5-1.5mg/kg8-10min重复维持量:2-4mg/min总量＜3mg/kg蔡健阿托品效应(M受体阻滞剂):降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重复。心动过缓:0.5mgIV，使HR达60次/分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。蔡健碳酸氢钠混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注→组织酸中毒→酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。蔡健碳酸氢钠:优点?!害处?!

优点?!无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。害处?!动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。蔡健碳酸氢钠某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。不首先用:公认措施无效后才考虑:除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用…用量计算:首剂1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏时间min×kg×0.1(实测BE-正常BE)×体重kg×0.3(mmol)给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用药

。动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多蔡健延续生命支持(持续生命支持PLS)

后续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

第三阶段继续生命支持（PLS）蔡健

后续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)

一、脑复苏二、维持循环功能三、维持呼吸功能四、纠正酸中毒五、防治肾功能衰竭六、积极治疗原发病蔡健复苏后生命支持（PLS）一、维持呼吸功能:机械通气和氧疗,PEEP二、维持循环功能:纠正酸中毒,微循环监测三、保护其他脏器功能、防治MODS:肝、肾、胃肠道、血液系统等功能状态的监测和维护

重点是脑复苏:复苏的最终目的是恢复智能和工作能力

蔡健脑复苏脑复苏是为防止心脏骤停后缺氧性脑损害所采取的措施。脑代谢的特点氧耗量大脑重量占体重2%、耗氧量占全身20-25%

血流量占全身15%正常脑血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min脑功能损害为神经功能临界值，停于8ml/min为脑衰竭临界值。对缺氧耐受性差60ml/min血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷2-4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4-5分，ATP耗竭——极限?!全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间蔡健脑复苏措施一、施行有效的CPR，缩短脑循环停止时间二、采取有效的支持治疗，为脑复苏创造良好的颅外环境:呼吸,循环,内环境,脏器功能三、维持良好的颅内内稳态

四、特异性脑复苏措施:亚低温,

高压氧等五、防治并发症

蔡健脑复苏的治疗一般治疗维持有效的血压加强呼吸管理肾上腺皮质激素的应用其他脑保护措施亚低温治疗脱水疗法高压氧钙拮抗剂改善脑细胞代谢药物蔡健脑复苏是重点和关键—CPCR成功标志低温是众多措施中有效、肯定方法之一降温:早(<5min)深(33-35℃)快(30min)全身浅低温:亚冬眠35℃冬眠32℃头部深低温28℃体温降至28℃易诱发室颤蔡健低温机制降低脑代谢(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和颅内压(5.5%/1℃)延缓ATP耗竭减少乳酸生成，减轻酸血症抑兴奋性神经递质释放维持离子体内平衡(钙超)减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿蔡健亚低温治疗1、降温开始时间：循环停止后的最初5分钟内2、降温深度：T32-35℃(肛温)，不宜低于30℃。T＜28℃易诱发室颤，可采用头部重点降温法，头部可降至28℃。3、降温持续时间：一般2-3天，严重者可能1周以上。以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每24h将体温提高1-2℃。4、降温方法：物理降温、药物降温降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。复温后1-2天再停用辅助降温药

蔡健蔡健脑复苏措施低温脱水利尿甘露醇0.5g/kg静注，速尿0.5mg/kg。复苏第一个24h尿量可超出入量500～1000ml激素减轻脑水肿地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。国外报导用量较大，国内只略高于常规用量。止痉

痉挛抽搐时，脑耗氧增加100~400%巴比妥类，安定，冬眠。血液稀释降低血粘度，外周阻力降低，心输出量增加Hct25%~30%蔡健脑复苏措施促进代谢ATP、CA、胞二磷胆碱、脑活素钙通道阻滞剂硝苯吡啶、氟苯桂嗪兴奋性氨基酸拮抗剂MK-80、右甲吗喃其它氯酯醒、安宫牛黄、高压氧、控制性过度通气监测颅内压颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠3mg/kg蔡健全身支持呼吸:机械通气，保持正常PaCO2循环:维持较高血压以利脑灌注肾功能抗感染营养支持…蔡健维持改善循环功能防止心脏再停跳。肾上腺素复跳后，首选多巴胺作为升压药。心律失常是再次停跳的主要原因。利多卡因是处理和预防室速和室颤首选药物。普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。最大剂量为1.0g。溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤，也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。蔡健维持有效循环功能异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而QRS波不增宽的首选药物。阿托品用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。无效可用异丙基肾上腺素。心源性休克是心肺复苏后严重并发症。应监测前、后负荷、心缩力、心律。通过Swan－Ganz导管、ECG等心功能监测来实现，防止心衰。复苏过程中，血压不易稳定，与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等有关，要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。蔡健监测CVP蔡健复苏后的监测1、维持酸碱平衡2、循环系统：ECG,P,HR,BP,CVP,末梢循环3、呼吸系统：呼吸道通畅，肺部并发症，呼吸机4、脑缺氧的监护：头部温度，神志，瞳孔，肢体活动5、肾功能：尿液（量，颜色，比重）；肾功能监测6、症状和体征7、防止继发感染蔡健呼吸功能支持参数调节、血气分析指标维持、呼吸监测心脏复跳后，无论自主呼吸是否出现，都应进行呼吸支持，应保持满意的PaCO2。控制pH7.3～7.6，PaO213kPa(100mmHg)以上，PaCO23.5～4.5kPa(25～35mmHg)。并发症:肺炎、肺水肿和急性呼吸衰竭，多为ARDS。加强监测，及早发现，针对性治疗。蔡健肾功能监测留置导尿，观察尿比重、pH，记24小时出入量。监测肾功能及血生化。早期尿少为低血容量或肾血管痉挛。可用血管扩张药，还可给利尿合剂(氨茶碱0.25g，咖啡因0.25g，维生素C3g，普鲁卡因1g)。急性肾小管坏死引起尿少是常见的心跳骤停并发症。当尿量增加到每小50ml以上，尿比重大于1.015时，提示肾功能恢复满意。及早使用利尿剂可预防脑水肿和急性肾衰发生。中枢性尿崩症>5000ml(24h)，尿低渗、血高渗:垂体后叶素5u蔡健高压氧治疗高压氧用于脑复苏的治疗取得了一定的成果。其原理可能通过：

（1）使血氧含量增高，改善了脑组织缺氧；（2）增加脑组织的储氧量和脑脊液的氧含量；（3）高氧分压可直接使脑血管收缩，使脑体积缩小；（4）对脑电活动有保护作用。

高压氧治疗是一种间歇性、短期、高剂量吸氧治疗，对完全性脑缺血一般采用40～60次长疗程，平均50次，压力为2.5～3个大气压。

蔡健A气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后第三阶段继续生命支持（PLS）蔡健复苏效果的评估

（一）心肺复苏效果监测

呼吸自主心跳呼吸恢复

瞳孔瞳孔缩小、对光反射恢复

PETCO2监测

PETCO2突然增加，并超过5.3kP(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象蔡健（二）脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复复苏效果的评估

蔡健（二）脑复苏效果监测瞳孔缩小脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。有对光反射是良好的体征，但复苏早期难以引出。睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然蔡健（二）脑复苏效果监测挣扎突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。肌张力增强和吞咽反射是脑活动恢复的体征。蔡健24小时没有角膜反射24小时没有瞳孔对光反射24小时对疼痛刺激没有躲避反应24小时没有自动反应72小时没有自动反应复苏后24小时具备5项预测指标中的4项预后差：蔡健第三节复苏后的监测与护理一、维持酸硷平衡二、循环功系统的监护三、呼吸系统的监护四、脑缺氧监护五、肾功能监护六、密观察病人的症状和体征七、防止继发感染蔡健生命对人类只有一次珍爱生命保护生命不断提高人类生存质量---每个人永恒的追求蔡健再见！ThankYou！蔡健MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用197预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用198需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用204术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用206ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好208六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当