儿童少年期精神障碍(同名115)课件

儿童少年期精神障碍遵医附院神经内科雷显泽儿童少年期精神障碍遵医附院神经内科雷显泽1心理发育障碍心理发育障碍2心理发育

儿童出生以后的认知、情感、意志行为等心理活动，以及能力、性格等心理特征的发展过程。心理发育障碍

因为各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄水平。心理发育心理发育障碍3精神发育迟滞（mentalretardation）以智力发育低下为主。特定性发育障碍（specificdevelopmentaldisorders）以言语和语言、学校技能、运动技能等发育延迟为主。广泛性发育障碍（pervasivedevelopmentaldisorders）以孤独症为代表。分类精神发育迟滞（mentalretardation）分4

是一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。精神发育迟滞是一组起病于中枢神经系统发精神发育迟滞5从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统发育的因素都可导致精神发育迟滞。生物学因素社会文化因素多数以生物学因素为主以社会文化因素或两者兼有为少数。病因从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统发育的因素都可导致精神发育6约半数患者能发现明确的生物学病因，且多是中度以上智力损害者。轻度患者中绝大多数虽然以生物学病因为主，但却难以查出确切的病因。约半数患者能发现明确的生物学病因，且多是中度以上智力损害者。7

已明确的病因有以下几个方面：1．遗传因素：染色体异常2．遗传代谢性疾病3．先天性颅脑畸形

已明确的病因有以下几个方面：84.围生期有害因素感染：病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等。（1）药物（2）毒物环境、食物和水被有害物质污染，铅、汞等。（3）放射线和电磁波4.围生期有害因素9（4）妊娠期疾病和并发症（5）分娩并发症使胎儿颅脑损伤或缺氧（6）母亲妊娠年龄偏大、营养不良、抽烟、饮酒，遭受强烈或长期的心理应激产生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能有关。（7）新生儿疾病（4）妊娠期疾病和并发症105．出生后因素

大脑成熟之前各种影响大脑发育的疾病以及早期缺乏文化教育。（1）脑损伤

CNS感染、颅脑出血、颅脑外伤、脑缺氧、甲状腺功能低下、重度营养不良等。（2）环境因素视觉或听觉、贫苦、与社会隔离等因素使儿童缺乏接受文化教育或人际交往机会，影响智力发育。5．出生后因素11不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商（intelligencequotient，IQ）分为以下四个等级：临床表现不同程度的智力低下和社会适应困难。临床表现121．轻度

智商50~60

成年后可达到9~12岁的心理年龄，占85%。在婴儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差，读小学以后学习困难，经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。能进行日常的语言交流，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学习会一定谋生技能和家务劳动。1．轻度智商5132．中度

智商35~49成年后可达到6~9岁的心理年龄，占10%。从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以至不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减水平。不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活。2．中度智143.重度

智商20~34成年以后可达到3~6岁的心理年龄，占3%~4%。出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显著的运动损害或脑部症状。3.重度智商154.极重度

智商<20成年后可达3岁以下的心理年龄，占1%~2%。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪（哭闹、尖叫等）表达需求，生活不能自理、大小便失禁。常合并严重脑部损坏，伴有躯体畸形。部分可能伴随一些精神症状，有的同时存在一些躯体疾病的症状和体征。4.极重度智商16出生前、围生期病因所致——出生以后即表现出躯体和心理各个方面不同程度的发育迟缓，智力损害程度较轻者多在入学后才被确诊。出生以后的心理发育过程中有害因素所致—病前智力发育正常。病程和预后出生前、围生期病因所致——出生以后即表现出躯体和心理各个方面17因致病因素一般都造成脑结构性或功能性不可逆损害，所以智力损害一旦发生，一般是不可能减轻或恢复正常水平的。最终的智力水平和社会适应能力视精神发育迟滞的严重程度、接受特殊教育和技能训练的情况而定。因致病因素一般都造成脑结构性或功能性不可逆损害，所以智力损害181．确定诊断及其严重程度病史、精神检查和躯体检查，根据年龄和智力损害的程度选择标准化量表或智力测验辅助诊断。国内常用韦氏智力量表评估儿童智商。近年来将社会适应能力也作为诊断方法之一。诊断1．确定诊断及其严重程度诊断19若儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验智商低于70，则可诊断。根据智力发育的水平和智商确定严重程度。智商在70~90列为边缘状态。若儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测202．病因学诊断通过病史、体检，遗传学、代谢、内分泌等实验室检查以及颅脑检查，尽量寻找病因，作出病因学诊断，有利于治疗和康复，也为患者家庭的优生、优育提供有用的资料和指导。有人主张病因不明应常规做染色体核型分析。2．病因学诊断211．暂时性发育迟缓

各种心理或躯体因素等都可能影响儿童心理发育和智力发育，当原因去除或矫正以后，心理发育速度在短期内加速，赶上同龄儿童智力水平。鉴别诊断1．暂时性发育迟缓鉴别诊断222．特定性发育障碍除了特定的发育障碍外，心理的其他方面发育完全正常，在不涉及这些特定技能的生活，可以完成学习任务。精神发育迟滞在任何情况下，智力和学习成绩都保持相对水平。2．特定性发育障碍233．精神分裂症病前智力相对正常，有起病、症状持续及演变等疾病的发展过程，存在确切的精神病性症状。4．注意缺陷与多动障碍5．儿童孤独症3．精神分裂症24

重在预防，因一旦发生难以逆转。预防预防25预防的重要措施：监测遗传性疾病做好围生期保健避免围生期并发症防止和尽早治疗中枢神经系统疾病病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。预防的重要措施：26

治疗原则——教育训练为主，

药物治疗为辅。治疗原则——教育训练为主，271．教育训练

学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。

轻度：一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，如不能适应可到特殊教育学校就读。1．教育训练28

中度：着重训练生活自理能力和社会适应能力。

重度：主要训练患者与照料者、护理者之间的协调配合，以及简单的生活能力和自卫能力。

极重度：几乎无法实施任何教育训练。中度：29

2．药物治疗（1）病因治疗（2）对症治疗

针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。伴精神运动性兴奋、攻击行为、自伤和自残行为；选用具镇静作用的抗精神病药物：氟哌啶醇、氯氮平、奋乃静；合并明显注意缺陷和活动过多—可选用哌醋甲酯和笨异妥因。2．药物治疗30（3）

促进脑功能发育治疗益智药、脑代谢改善药。脑活素、GABA、脑复康。（3）促进脑功能发育治疗31儿童少年行为和情绪障碍儿童少年行为和情绪障碍32

是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍，随年龄增长部分患者的症状逐渐缓解或消失，但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可能持续到成人，或者影响成年期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍33注意缺陷与多动障碍，品行障碍，抽动障碍，特发于童年的情绪障碍（离别性焦虑障碍、恐惧症、社交恐惧症等），儿童社会功能障碍，非器质性遗尿症和遗粪症，喂食障碍和异食癖，刻板性运动障碍及口吃等。主要表现注意缺陷与多动障碍，品行障碍，抽动障碍，特发于童年的情绪障碍34

注意缺陷与多动症

（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD）

主要临床表现明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。注意缺35

患病率

国内：1.5%~10%国外学龄儿童：3%~5%男性多于女性4：1～9：1

美国儿童少年精神病学会（AACAP)）最近研究结果显示：小学生中——男性10%，女性5%。流行病学患病率流行病学36

不清楚目前认为是多种因素相互作用所致发病相关因素如下：1.遗传具有家族聚集现象。

病因和发病机理不清楚病因和发病机理372.神经递质

近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。2.神经递质383.神经解剖和神经生理MRI发现额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。EEG显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。3.神经解剖和神经生理394.发育异常

5.家庭和心理社会因素此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌则升高。4.发育异常401.注意障碍最主要的症状注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。2.活动过多和冲动临床表现1.注意障碍最主要的症状413.学习困难因注意缺陷和多动影响听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。

3.学习困难424.神经和精神发育异常精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。智力检测：部分智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。4.神经和精神发育异常435.品行障碍攻击性行为（辱骂、打人、伤人、破坏物品、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规范及社会准则的行为（说谎、逃学、流浪不归、纵火、欺骗等）。儿童少年期精神障碍(同名115)课件44近半数4岁以前起病，约30%在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时40%~50%仍然存在症状，20%~30%不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。病程和预后近半数4岁以前起病，约30%在青春期以后457岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。诊断7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家46如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。美国分类：分为三种临床类型

注意缺陷型：以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显。

冲动多动型：以冲动和多动症状为主要临床表现，注意缺陷症状不明显。

混合型：注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊471.精神发育迟滞学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和社会适应能力都普遍性偏低。

注意缺陷与多动障碍通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，达到与智力相当水平。

鉴别诊断1.精神发育迟滞鉴别诊断482．品行障碍注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后病情能够改善可鉴别。3.情绪障碍首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍：长期持续性注意缺陷与多动障碍。2．品行障碍494.抽动障碍抽动易被误认为多动或顽皮,但抽动症状具有不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。4.抽动障碍505.精神分裂症早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。6.儿童孤独症多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。5.精神分裂症51综合性治疗药物治疗：可短期缓解部分症状。对于疾病给患者和家庭带来的一系列不良影响则更多地依赖非药物治疗。治疗综合性治疗治疗521.心理治疗

行为治疗和认知治疗心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。

2.特殊教育避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。1.心理治疗533.药物治疗

改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。3.药物治疗54（1）中枢兴奋剂为主要药物①哌醋甲酯（利他林）:有效率75%~80%

用药45分钟后显效，1.5~3小时效果最佳，可维持2~4小时。②苯异妥因（匹莫林）：有效率65%~70%

③苯丙胺（安非他命）:有效率70%~75%（1）中枢兴奋剂为主要药物55中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用，早晨上学前口服，剂量增加后分两次早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般用药4周到6个月内消失中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用，早晨上学前56疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可继续使用，重时则换用其他药物。如非常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋剂与抗精神病药物合用。注意物质依赖和物质滥用问题疗程57（2）三环类抗抑郁药米帕明、氯米帕明或阿米替林

一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。（3）а2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉（可乐定）（2）三环类抗抑郁药584.针对父母的教育和训练适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为。4.针对父母的教育和训练59是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。抽动障碍

（ticdisorders）是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。60

根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为短暂性抽动障碍慢性运动或发声抽动障碍Tourette综合征分类根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为分61多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病，发声抽动多在11岁以前发生。患病率：

国外—学龄儿童抽动障碍12%~16%—学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占5%~24%。—慢性抽动障碍1%~2%—tourette综合征终身患病率4/万~5/万。

国内—8~12岁人群中抽动障碍患病率2.42‰—男性学龄儿童患病危险性最高—男女性患病比率3:1~4:1。流行病学多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病，流行病学62

具体病因不清Tourette综合征慢性运动或发声抽动障碍以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。病因和发病机制具体病因不清病因63

短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可能两者兼有。

若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette综合征。若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或情绪反应，在短期内自然消失。短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病641.遗传研究已证实遗传因素与Tourette综合征病因有关,但遗传方式不清。2.神经生化学Tourette综合征与多巴胺过度释放或突触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进、内源性阿片肽、5-HT等有关。1.遗传653.心理因素儿童在家、学校以及社会中遇到的各种心理因素，或者引起儿童紧张、焦虑情绪的原因都可能诱发抽动症状，或使抽动症状加重。4.其他部分患者有围生期并发症，少数有头部外伤史。3.心理因素66基本症状运动抽动和发声抽动。抽动形式：简单、复杂性抽动部位：单个、多个临床表现基本症状临床表现67运动抽动的简单形式：眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等。运动抽动的复杂形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等运动抽动的简单形式：68发声抽动的简单形式：清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。发声抽动的复杂形式：重复语言、模仿语言、秽语等

发声抽动的简单形式：69抽动症状的特点：

不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。

在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。抽动症状的特点：70（1）短暂性抽动障碍

（transientticdisorder）又称抽动症（tics），为最常见类型。

临床类型临床类型71表现为简单的运动抽动症状多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈、耸肩等。少数表现为简单的发声抽动症状如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊”“呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。表现为简单的运动抽动症状72部分患者的抽动始终固定于某一部位另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状。

起病于学龄早期，4~7岁儿童最常见，男性为多。在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。部分患者的抽动始终固定于某一部位73（2）慢性运动或抽动障碍

（chronicmotororvocalticdisorder）多数表现为简单或复杂的运动抽动少数表现为简单或复杂的发声抽动

一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。

慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上。（2）慢性运动或抽动障碍74（3）Tourette综合征

（Tourette’ssyndrome）又称发声与多种运动联合抽动障碍或抽动秽语综合征。以进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。一般首发症状为简单运动抽动，以面部肌肉的抽动最多，（3）Tourette综合征753.其他症状部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模仿动作。40%~60%合并强迫性格和强迫症状。50%~60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并情绪不稳或易激惹、破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。

3.其他症状76使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能诱发抽动症状或使原有的抽动症状加重。使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能诱发抽动症状或7750%~60%EEG异常——β慢波和棘波增多，出现在额叶中部。有的在诱发实验时异常。10%Tourette综合征的CT有非特异性异常，PET示脑基底节部位对葡萄糖的利用率高。实验室检查50%~60%EEG异常——β慢波和棘波增多，出现在额叶中78短暂性抽动障碍预后良好症状在短期内逐渐减轻和消失。慢性运动或发声抽动症状迁延但对生活、学习和社会适应能力影响不大。病程与预后短暂性抽动障碍病程与预后79Tourette氏综合征预后差需要较长时间服药才能控制症状。一旦停止治疗，症状又会复现，再次用药可以再度减轻症状。多数在少年后期逐渐好转，少数持续到成年，甚至终身。Tourette氏综合征80童年期开始出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致，可诊断。诊断童年期开始出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致，可诊断。811.神经系统疾病

小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛等，除有运动异常外，多有相应的神经系统症状、体征、实验室检查的阳性发现，一般没有发声抽动，经相应治疗有效。

鉴别诊断1.神经系统疾病鉴别诊断822.强迫症强迫症状是有意识的动作，主观上知道自己的动作无意义、不必要，有克服的愿望，强迫和反强迫的同时存在使患者感到焦虑和痛苦，部分强迫性动作继发于强迫性怀疑等强迫性思维2.强迫症833.癔症有确切的强烈的心理因素作为病因，症状变化与心理因素有关，去除心理因素，经过相应的心理治疗以后症状可完全缓解。抽动障碍在没有心理因素的情况下同样有抽动症状发生。3.癔症844.急性肌张力障碍为抗精神病药物的副作用，突发的局部肌群的张力增高，持续一段时间后暂时缓解，有肯定的抗精神病用药史。4.急性肌张力障碍85根据临床类型和严重程度选用治疗方法

治疗根据临床类型和严重程度选用治疗方法治疗86短暂性抽动障碍或症状较轻者仅采用心理治疗慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征或抽动症状严重影响了日常生活和学习者——以药物治疗为主，结合心理治疗。心理因素——积极去除心理因素短暂性抽动障碍或症状较轻者871.药物治疗

氟哌定醇：有效率60~90%首次剂量0.5~1mgqd~bid3~7天若副反应不明显,且效果欠佳则增加剂量。治疗剂量1~10mg/日副作用：镇静、锥体外系反应。1.药物治疗88泰必利：有效率76%~87%锥体外系副反应较少，适用于7岁以上。常用剂量：50~100mg，2~3次/日。副作用：嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋、失眠等。泰必利：89苯氨咪唑啉（可乐定）利培酮15岁以上青少年。

抗抑郁剂：氯咪帕明适用于合并强迫症状的抽动障碍。苯氨咪唑啉（可乐定）902.心理治疗家庭治疗、认知治疗、和行为治疗。2.心理治疗91祝同学们在考试中取得好成绩祝同学们在考试中取得好成绩92第五章变态心理学第五章变态心理学93第一节变态心理的一般概念一、概念指人的感知、思维、情感、智能、判断、行为、记忆及人格等心理过程和个性特征发生异常。二、正常与异常心理的判断标准内省经验标准指患者的主观体验，感到焦虑、抑郁、紧张、恐惧或难以言表的不适感，或自觉不能适当地控制自己的行为。观察者根据自己的经验来判断被观察者的心理是否正常，这种判断标准有很大的主观性，只有观察者接受专业训练并进行临床实践，才能比较准确地识别心理障碍。

第一节变态心理的一般概念一、概念94统计学标准根据对心理特征进行测量的统计学结果，以心理特征偏离均数值的程度来判断一个人的心理是否正常。医学标准认为心理障碍患者的脑部应存在病理过程，以找到病理解剖或病理生理变化依据。社会适应标准这一标准根据人的行为是否与该行为的社会常模相接近来判断。统计学标准95三、变态心理发生的原因生物学因素遗传素质生化改变躯体疾病药物影响心理因素精神动力学派的观点行为问题和心理障碍是潜意识中压抑的矛盾冲突的表征。行为主义观点变态心理是对环境刺激形成的条件反射，强化在其中起着重要的作用，不适当行为是错误学习和不适当条件联系的结果。人本主义观点人是不断成长和发展的，人的自我实现的固有倾向是人的基本需要和行为动力，一旦自我实现的过程受阻，人就会发生心理障碍。(三)社会因素社会因素包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。现代社会中与变态心理的发生关系密切的社会因素有以下一些方面：①随着人口增长和科学的发展，越来越多的人居住在人口密集的都市，城市规模越来越大，引起噪声、空气和水源的污染，交通堵塞，住房紧张，加上生活节奏加快，竞争激烈，人际关系矛盾增多，这些都使人容易焦虑紧张，进而引发心理障碍。②人类寿命延长使社会老龄化问题日趋严重，老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容易出现抑郁。③交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。

三、变态心理发生的原因96社会因素包括政治、经济、文化、教育、宗教、伦理道德、风俗习惯、生态环境和家庭、人际关系等诸多方面，不同历史阶段有其不同的特点。工业化：科学发展、人口增长、人口密集增加、污染、交通堵塞、住房紧张、生活节奏加快、竞争激烈、人际关系矛盾增多。老龄化：老年人常因子女忙于工作无暇照顾陪伴而感到孤独寂寞，容易出现抑郁。交通的便捷和人员流通的增多使更多的人可以到外面的天地闯荡，因离家的孤单寂寞，对新环境的不适应，或文化冲突导致的心理问题也随之增多。社会因素97四、变态心理的分类CCMD—3将精神障碍分为：器质性精神障碍精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍心境障碍(情感性精神障碍)癔症、应激相关障碍、神经症心理因素相关生理障碍人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍其他精神障碍和心理卫生情况四、变态心理的分类98第二节精神病性障碍精神病性障碍是指由于器质性或功能性损害导致自我检验和现实检验能力丧失、人格全面受损及工作、学习能力丧失的一组心理障碍。第二节精神病性障碍精神病性障碍是指由于器质性或功能性损害99一、精神病性症状幻觉：是一种虚幻的知觉，在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在。幻听幻视幻嗅幻味幻触内感受性幻觉。

一、精神病性症状100妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断，它虽然不符合客观现实，也不符合所受教育水平，但患者对此深信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。关系妄想被害妄想影响妄想内心被揭露感夸大妄想罪恶妄想疑病妄想嫉妒妄想钟情妄想

妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断，101自知力：指患者对其精神病状态的认识能力，即能否察觉和识辨自己精神状态是否正常，能否指出自己既往和现在的表现哪些属于病态。兴奋状态：指整个精神活动的增强，患者有言语、动作、行为的明显增多。因疾病性质不同表现各异，有的以情感失调为中心，伴言语和活动增多，也有的以动作行为的异常为主。因病因不同分为躁狂性、青春性、紧张性、器质性兴奋。木僵状态：指患者精神活动的全面抑制，轻者言语、动作、行为显著减少、缓慢，严重的运动完全抑制，缄默不语，不吃不动，保持一个固定的姿态僵住不动，可根据其原因分为紧张性、心因性、抑郁性、器质性木僵。

自知力：指患者对其精神病状态的认识能力，即能否察觉和识辨自己102意识障碍对周围环境的意识障碍：指对周围环境感知的清晰度降低，意识范围变窄或在此基础上意识内容发生变化。患者不能清晰地感知周围事物，或只能感知到与自己的心理应激有关的事物，或感知到一些令人恐惧的幻觉。自我意识障碍：指对自身的独特存在、精神活动的自我支配及与其他人或事物的界限的认识发生障碍。患者感受到自我的不真实，或以其他人或动物的个性特征和内心体验进行活动。意识障碍103二、常见的精神病性障碍精神分裂症以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病，临床表现主要为情感淡漠、思维破裂、脱离现实。本病的病因尚未阐明。多在青壮年起病，病程迁延，缓慢进展，有发展为精神衰退的可能。偏执性精神病临床表现为不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的持久性，多见被害妄想或嫉妒妄想。意识清楚，智能良好，且妄想具有逻辑性、高度系统化的特点，而他们对这些妄想的情绪反应也是恰当的。患者对妄想对象可能施行暴力伤害。病程持久，既不会完全缓解，也不会发生严重的精神衰退。

二、常见的精神病性障碍104反应性精神病指一组由严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍。发病原因和临床表现与应激源密切相关，并伴有相应的情感体验，容易被人所理解。经过恰当治疗，预后良好。病情恢复后，精神状态正常，无人格方面的缺损。器质性精神病指由脑部疾患或脑以外的躯体疾患引起的精神障碍。临床表现除精神病性症状外，常有意识模糊、遗忘及痴呆。需根据病史、体格检查和实验室检查与功能性精神病相鉴别。

反应性精神病105三、精神病性障碍的处理抗精神病药物酚噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等。丁酰苯类：氟哌啶醇等。非典型抗精神病药氯氮平、维思通、奥氮平等。心理治疗家庭心理教育三、精神病性障碍的处理106第三节抑郁性障碍定义：是以显著而持久的心境低落为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感低落，伴有相应的认知和行为改变，包括抑郁发作和持续性心境障碍。常有复发倾向。流行学欧美国家抑郁症的终生患病率为12％—20％。WHO(1993)组织的多中心全球合作研究发现，在综合性医院就诊的心理障碍者中，抑郁症和心境障碍者达12．5％。我国心境障碍的终生患病率为0．83%o。第三节抑郁性障碍定义：是以显著而持久的心境低落为主要特征107一、病因病因至今尚未完全阐明。遗传因素：生化改变童年经验应激一、病因108二、临床表现抑郁症抑郁心境、悲观、兴趣下降、精力不足思维迟缓、思维内容消极悲观、贬低自己、内疚、自责、自杀观念。精神运动性迟缓躯体症状睡眠障碍，特征是早醒。食欲和性欲减退体重下降少数病例可表现为食欲增强体重增加心悸、胸闷、头痛、腹痛、便秘、月经紊乱、腰酸背痛等。症状有明显的晨重夜轻的节律改变。

二、临床表现109心境恶劣障碍以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，不伴有明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活能力不受严重影响，有求治欲望。病程常持续2年以上，多无长时间的缓解，如有缓解，一般不超过2个月。常伴有焦虑症状躯体主诉也较常见睡眠障碍：人睡困难、多梦、睡眠浅，少有早醒。头痛、背痛、四肢痛、胃部不适、腹泻、便秘等。

心境恶劣障碍110三、诊断和鉴别诊断诊断依据抑郁症心境低落、兴趣缺乏或无愉快感持续两周以上，伴明显的精力减退、精神运动性抑制、自我评价过低，且有早醒、食欲和性欲下降，体重减轻及消极自杀言行等表现进行诊断。心境恶劣持久的轻至中度抑郁为主要临床症状病程2年以上伴有兴趣减退、自觉疲乏无力、自我评价过低、对前途悲观失望、有自杀念头、自觉病情严重、常主动求治等症状中存在3项。三、诊断和鉴别诊断111四、治疗药物治疗SSRI类氟西汀帕罗西汀氟伏沙明心理治疗认知行为疗法精神分析患者中心疗法四、治疗112第四节神经症性障碍神经症是一组精神障碍的总称，根据突出症状，可分为多种类型，患者有多种躯体或精神上的不适感，自觉痛苦但经检查缺乏可以解释的客观病理改变，无持久的精神病性症状，现实检验能力未受损害，行为保持在社会规范允许的范围，有自知力，求治心切。起病多与素质、人格特征或精神应激有关；病程多迁延，进人中年后症状常常缓解。第四节神经症性障碍神经症是一组精神障碍的总称，根据突出症113一、焦虑性神经症焦虑是一种能感觉到的、可怕的、受威胁的体验，可使人感到束手无策。现实焦虑：是对现实存在的威胁、灾难和危险情况所表现出的焦虑，一般反应有惊慌、躲避和恐惧，或是愤怒与攻击。生存焦虑：来源于生物进化过程中与自然相关的人类生存的普遍性经验，如婴儿失去母爱会产生焦虑。神经症性焦虑：产生于内心深处无法克服的冲突体验。一、焦虑性神经症114焦虑症的临床表现惊恐障碍反复发作的严重焦虑状态，有濒死感、窒息感或失控感，以及严重的自主神经功能紊乱症状。发作时间一般在5—20分钟，很少超过1小时，可自行缓解。常因担心再发而出现继发性焦虑，又害怕发作时得不到帮助而主动回避单独出门，不愿到人多热闹的场所，若外出定要人陪伴，即合并广场恐怖症。广泛性焦虑症广泛和持续的焦虑对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的持续担心，患者终日心烦意乱、忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人头上。坐立不安，来回走动，搓手顿足，面容紧张，眉头紧锁，可见眼睑、面肌或手指震颤，肌肉紧张，有时疼痛抽动，经常感到疲乏。常见心悸、气促、呼吸不畅、头昏头晕、多汗、口干、面部发红或苍白、胃肠不适或尿频。过分警惕、对外界刺激易出现惊跳反应，难以入睡，噩梦易惊，易激惹。焦虑症的临床表现115治疗药物治疗苯二氮卓类SSRI类心理治疗精神分析认知行为治疗集体治疗

治疗116二、恐怖性焦虑障碍以对某特殊物体、活动或情境产生持续的、不合理的恐惧为特征的神经症性障碍，有回避行为。临床表现对某种客体或情境的强烈恐惧。伴有明显的自主神经功能亢进症状。对恐惧的客体和情境极力回避。患者明知这种恐惧是过分的或不必要的，但无法控制。分型广场恐怖症：指对公共场所或空旷地方的恐怖，担心在上述场所会昏倒或失去控制，表现为在特定场合，如人多拥挤、封闭场所等认为难以立即逃到安全地方的情境下，出现恐惧不安，甚至是惊恐发作，伴有回避行为，常立即从恐怖情境中逃走。二、恐怖性焦虑障碍117社交恐怖症：主要表现为对人际交往感到紧张和害怕，害怕被人审视，担心自己当众出丑，在社交场合出现紧张焦虑、脸红、出汗、心慌、震颤、恶心等症状，因而回避社交，多数患者有自卑感和害怕别人议论自己。特殊恐怖症：指对某些特殊物体或情境的恐惧，例如接近某些动物、登高、雷电、黑暗、锐器、外伤或出血等。患者在接触特殊恐怖对象和情境时，感到紧张恐惧，甚至出现惊恐发作，可伴有自主神经功能亢进的症状，常有回避行为。社交恐怖症：主要表现为对人际交往感到紧张和害怕，害怕被人审视118治疗药物治疗苯二氮卓类SSRI类心理治疗精神分析认知行为治疗集体治疗行为治疗治疗119三、强迫症以不能为主观意志所控制的反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。患者体验到这些观念或冲动来源于自己，但又违背自己的意愿，故极力地抵抗和排斥，但终究无法摆脱和控制，这种尖锐的冲突使患者焦虑和痛苦。临床表现强迫观念：反复持久而无法摆脱的观念、思想、印象及冲动念头。强迫怀疑：反复怀疑自己的言行是否正确，明知没有必要又无法控制。怀疑内容多为个人生活细节，担心是否安全。如担心自己是否将门窗锁好、是否将电视机关好、是否将煤气关好等等。三、强迫症120强迫回忆：对过去做过的事、说过的话反反复复地回忆，惟恐做错或说错，有的毫无目的性，对过去的经历反复回忆，或是读过的某段文字、听过的某个歌曲片段反复在脑海萦绕，为无法摆脱而苦恼。(3)强迫性穷思竭虑：对日常生活中遇到的事情或一些自然现象寻根究底，反复思索，明知没有现实意义，但不能控制。如反复思索为什么1+1=2?为什么天是蓝的?有时达到穷思竭虑的程度，以至大脑极度疲劳仍不能停止。强迫联想：当患者看到或听到某一事物或字句时，就出现与之有关的联想。如有患者看到前面的汽车里有人向窗外吐了一口痰，马上联想到这个人是否患有艾滋病，病毒会不会随灰尘钻到自己的嘴里，使自己也感染上艾滋病，万一感染了怎么办等等。强迫回忆：对过去做过的事、说过的话反反复复地回忆，惟恐做错或121强迫性对立思维：患者常出现与自己意愿相反的念头。如一位非常疼爱自己新生婴儿的母亲把孩子抱到窗口时，产生要把孩子扔出窗外的想法，这种可怕的想法使她恐惧不已，甚至不敢抱自己的孩子。这是一种强迫冲动。魔术性思维：认为自己只要想到什么事情，这件事情就一定会发生。如想到某位亲人不久将死，就好像亲人真的会死似的，明知毫无根据，仍惶惶不可终日。强迫性对立思维：患者常出现与自己意愿相反的念头。如一位非常疼122强迫行为：是一种重复的无意义的行为，继发于强迫观念或欲望，可能意在消灾灭祸或防范未然，患者感到非做不可，做后片刻能消除紧张，但稍后又不舒服，须重复再做。强迫洁癖：常见强迫洗手、强迫洗衣等，每天花在洗手洗衣上的时间长达数小时，洗得双手皲裂、流血，身体精疲力竭仍不能停止。强迫检查：常继发于强迫怀疑之后。反复检查门窗、电视、煤气等是否关好，检查次数常为一般人的许多倍，甚至为此耽误上班或约会。强迫记数：有的患者常不可控制地去数楼梯级数或街上电线杆的数目等，如发现中间有漏记，必须回头重数。强迫性仪式动作：患者有一些固定的重复性动作等，在他人看来是不合理甚至荒谬可笑的，但可以减轻患者的紧张不安。如就寝前必须从右边上床，必须按固定顺序宽衣，衣物摆放在固定的位置等，程序若有不符就得重做，否则内心紧张不安。强迫行为：是一种重复的无意义的行为，继发于强迫观念或欲望，可123治疗药物治疗氯丙眯嗪SSRI类苯二氮卓类心理治疗行为疗法精神分析治疗124四、躯体形式障碍患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不能接受医生关于其症状并无器质性基础的再三保证。或患者虽同时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，或存在明显的抑郁和焦虑，患者都拒绝探讨心理病因的可能性。四、躯体形式障碍125病因和发病机制躯体形式障碍的发病被认为是遗传易感素质和环境因素中的生活事件共同作用的结果。潜意识获益机制躯体症状为患者提供了变相的发泄、缓解情绪冲突和承担角色、回避责任、得到关心的机会，满足了患者潜意识中的获益愿望。述情障碍：患者缺乏感受情绪体验和言语表达的能力，其情绪体验没有向上传达到大脑皮质，并通过语言符号表达出来，而通过自主神经通路形成所谓“器官语言”。心理生理反应：认为情绪紧张时的生理反应，如神经内分泌、自主神经变化导致的血管舒缩功能、内脏器官系统、肌肉张力等改变，被患者感受为躯体症状。病因和发病机制126认知作用：神经质的人格特征及不良心境影响认知过程，使其对躯体信息的感觉增强，并用躯体疾病进行解释，引发与疾病有关的联想和记忆，从而形成对本人健康的负性评价。社会文化因素：在一些特定的社会文化中，负性情绪被看成是无能、耻辱的表现，或是无关紧要、不需引起重视的，而躯体不适主诉则是“合法的”，可引起同情的途径，这就使得患者否认甚至不能感受自己的情绪体验，而选择性地关注自己的躯体不适。神经心理机制：有人发现躯体形式障碍患者存在脑干网状结构的唤醒和注意机制的改变，这种改变与躯体形式障碍何为原发、何为继发，往往根据原发症状进行诊断。认知作用：神经质的人格特征及不良心境影响认知过程，使其对躯体127临床表现躯体化障碍：表现为多样反复的、经常变化的躯体不适主诉。症状涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释躯体症状，常导致反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前发病，病程至少2年以上，女性多见。疼痛：头、颈、胸、腹、四肢，部位不定，一般不强烈。胃肠道症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便泌、腹泻等或对某些食物特别不适。泌尿生殖系统：尿频、排尿困难、生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常。呼吸循环系统：气短、胸闷、心悸。假性神经系统：共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐。临床表现128疑病症：主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康情况很部相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除病人的顾虑。有的病人患有某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数病人伴抑郁情绪。对身体畸形的疑虑或先占观念也属本症。疑病性不适感，常伴焦虑和抑郁。疑病观念突出，躯体不适或心境变化不显著。怀疑的疾病可以失模糊或广泛的，也可失单一的具体的，但未达到妄想程度。多数知道自己患病证据不充分，需要反复检查。疑病症：主要表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关129躯体形式的自主神经功能失调指受自主神经支配的器官或系统的功能障碍，常见于心血管、呼吸道和胃肠道系统，可表现为自主神经兴奋的症状或非特异性的主观不适。各种检查并未发现相应的器质性改变。主要包括过去称为“心脏性神经症”、“胃肠神经症”、“心因性咳嗽和过度换气”、“心因性尿频’’等障碍。持续的躯体形式的疼痛障碍指持久、严重、令人痛苦的不能用生理过程或躯体障碍解释的疼痛，心理社会因素是疼痛发生的主要原因。病程持续6个月以上。多见女性年龄多以30－50为多。以疼痛反复就医伴有焦虑抑郁躯体形式的自主神经功能失调130治疗一般治疗：尽可能减轻过重的负担，调整生活方式，包括规律进餐，保证足够的睡眠，进行行之有效的体育锻炼等。一般不需照顾、休假或疗养。心理治疗支持性心理治疗精神分析认知治疗行为疗法：放松疗法生物反馈治疗药物治疗抗焦虑抗抑郁其他治疗：音乐治疗、针刺、中药等治疗方法。治疗131五、分离(转换)性障碍定义：分离(转换)性障碍是由心理因素引起的、没有器质性病变基础的躯体症状和某些精神症状。分离是指内心冲突导致自我