-消化道出血诊治策略课件

消化道出血诊治策略

消化道出血诊治策略

1讲授目的和要求1.掌握消化道出血的常见病因2.熟悉消化道大量出血的紧急处理原则3.了解消化道出血的主要诊断方法讲授目的和要求1.掌握消化道出血的常见病因2急性上消化道出血急性下消化道出血隐性出血（occultbleeding）原因不明出血(obscurebleeding)。急性上消化道出血3第一节上消化道出血一、上消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断第一节上消化道出血一、上消化道4一、上消化道出血的确立注意排除以下可能的干扰因素①咯血；②口咽、鼻腔部出血咽下后可致呕吐咖啡色物质与黑粪；③食入动物血、活性炭、铁剂、铋剂可出现黑粪；④短期内上消化道大量出血可出现血便，需与下消化道出血鉴别；⑤少数病人仅出现循环衰竭，而无出血征象，应与其他原因的休克鉴别。一、上消化道出血的确立注意排除以下可能的干扰因素5二、病人的初步评估和抢救1、采取积极有效的抢救措施,恢复血液动力学指标。迅速稳定病人的生命体征动态观察血红蛋白和红细胞比容的变化二、病人的初步评估和抢救1、采取积极有效的抢救措施,恢复血液6--消化道出血诊治策略课件7--消化道出血诊治策略课件8二、病人的初步评估和抢救3、出血是否持续存在下列情况应考虑出血尚未停止：①反复呕血，或胃管抽吸的胃内容物持续为血性；②黑粪次数增多、变稀，并转为暗红色血块，肠鸣音亢进；③心率、血压异常经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转又恶化；④红细胞、血红蛋白与红细胞比容继续下降；⑤补液量和排尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

二、病人的初步评估和抢救3、出血是否持续存在9二、病人的初步评估和抢救４、病人可否进行急诊内镜检查急诊内镜检查指出血后24-48小时内进行的内镜检查。二、病人的初步评估和抢救４、病人可否进行急诊内镜检查10

消化道出血的处理步骤消化道出血的处理步骤11三、出血部位和病因的确立上消化道出血的常见病因最为常见的病因是消化性溃疡、胃黏膜病变、食管胃静脉曲张、肿瘤、Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征），占整个上消化道出血的80%以上。三、出血部位和病因的确立上消化道出血的常见病因12是上消化道出血最常见的原因10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因消化性溃疡13应激、理化因素渗血常见，20%较大量出血烧伤—CurlingUlcerCNS病变—CushingUlcer急性胃粘膜病变应激、理化因素急性胃粘膜病变14食管-胃底静脉曲张肝硬化病史呕血黑便表现食管-胃底静脉曲张肝硬化病史15肿瘤是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血肿瘤是常见原因，恶性肿瘤比例高16Mallory-WeissSyndrome先呕吐(如:妊娠反应)，后出血可以大量出血需急诊胃镜检查Mallory-WeissSyndrome先呕吐(如:妊娠17上消化道出血的其他病因Dieulafoydisease(恒径动脉破裂出血)

食管炎糜烂性胃炎门脉高压性胃病其他：尿毒症上消化道出血的其他病因18恒径动脉破裂出血恒径动脉破裂出血19胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(1884年)报道2例“胃粘膜下粟粒样动脉瘤”，Dieulafoy(1898年)称其为“胃浅小溃疡”。以后许多作者相继命名为曲张动脉瘤、粘膜下动脉畸形、胃动－静脉畸形、胃动脉硬化、胃粘膜下动脉硬化、胃粘膜下微小动脉瘤、Garland－Dieulafoy溃疡、胃粘膜下小动脉管径持续不变等。近年来随着对该病病理生理改变的深入认识，以上命名已被否定并被摒弃。因Dieulafoy报道此病时的资料较翔实、准确，所以将本病以Dieulafoy的命名已广泛被接受。甚至还把胃外的十二指肠、空肠及结肠的类似病变并发的出血者亦称Dieulafoy病。胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(188420内镜检查在诊断中的价值①确定出血的部位和确切的病因；②判断是否有活动性出血；③推测预后；④钳取活体组织鉴别良恶性病变。其他检查方法：选择性动脉造影和放射性核素显像

内镜检查在诊断中的价值①确定出血的部位和确切的病因；21四、止血治疗（一）静脉曲张出血的治疗（二）非静脉曲张出血的治疗四、止血治疗（一）静脉曲张出血的治疗22（一）静脉曲张出血的治疗1．三腔二囊管压迫近期效果达90%，但50%在气囊放气后再出血，故目前在药物治疗无效或出血量大内镜治疗条件不佳时使用。（一）静脉曲张出血的治疗1．三腔二囊管压迫23（一）静脉曲张出血的治疗2．内镜下治疗（1）硬化治疗（2）静脉套扎（一）静脉曲张出血的治疗2．内镜下治疗24硬化剂治疗硬化剂治疗25静脉套扎治疗静脉套扎治疗26（一）静脉曲张出血的治疗3．放射介入治疗（1）静脉栓塞（2）经颈静脉门腔静脉金属支架分流术(TIPS)4．药物治疗（1）血管加压素及其拟似物（2）生长抑素及其拟似物5．外科手术治疗（一）静脉曲张出血的治疗3．放射介入治疗27（二）非静脉曲张出血的治疗1．内镜下止血①局部注射②热凝止血③内镜下器械④联合止血（二）非静脉曲张出血的治疗1．内镜下止血28内镜金属夹止血内镜金属夹止血29（二）非静脉曲张出血的治疗2．血管介入治疗3．药物治疗维持胃内pH>6质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂血管加压素及其拟似物生长抑素及其拟似物

4．外科手术

（二）非静脉曲张出血的治疗2．血管介入治疗30（三）再出血的预防静脉曲张出血的死亡率高

有效的内镜下治疗是防止再出血的方法之一。服用普萘洛尔被认为是当前最佳的一级预防措施。（三）再出血的预防静脉曲张出血的死亡率高31五、预后判断提示预后不良的危险因素主要有：①年龄>60岁；②有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大、出血不止、或短期内反复多次出血；④多次输血后血流动力学仍不稳定；⑤内镜检查发现活动性出血或近期出血征象（裸露血管、红色血痂）；⑥食管胃底静脉曲张破裂出血，主动脉小肠瘘五、预后判断提示预后不良的危险因素主要有：32第二节下消化道出血一、下消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断第二节下消化道出血一、下消化道33一、下消化道出血的确立便血提示病人有下消化道出血的可能。间断少量鲜红色或暗红色血便，可初步拟诊为下消化道出血，但出现大量暗红色或鲜红色血便时，一定要注意排除上消化道出血。黑粪也可能为下消化道出血一、下消化道出血的确立便血提示病人有下消化道出血的可能。34二、病人的初步评估和抢救与上消化道出血相同二、病人的初步评估和抢救与上消化道出血相同35三、出血部位和病因的确立综合考虑以下情况：①出血特征，即大便改变；②常见病因；③年龄因素；④伴随症状和体征，肛门指检；⑤急诊结肠镜、动脉造影、核素扫描等检查。三、出血部位和病因的确立综合考虑以下情况：①出血特征，即大便36常见的下消化道出血病因憩室病Meckel憩室（末端回肠壁上的指状突出物,为卵黄肠管部分未闭所遗留下来的一种先天性畸形,Meckel于1809年首先对该病作了比较完整的描述,故称为Meckel憩室。）血管畸形缺血性肠炎结肠直肠癌结肠直肠息肉炎症性肠病痔疮小肠良恶性肿瘤其他：感染性腹泻血管炎常见的下消化道出血病因37

结肠癌

结肠息肉结肠癌结肠息肉38缺血性肠病缺血性肠病39胶囊内镜发现小肠血管发育不良胶囊内镜发现小肠血管发育不良40胶囊内镜发现的小肠克罗恩病胶囊内镜发现的小肠克罗恩病41胶囊内镜发现的小肠肿瘤低度恶性间质瘤恶性间质瘤（肠腔内多个球形隆起）（粘膜巨大恶性溃疡伴出血）胶囊内镜发现的小肠肿瘤低度恶性间质瘤42下消化道出血检查方法肛门指检急诊结肠镜：病因确诊率高，可达77%-87%小肠镜，胶囊内镜：诊断准确率30%-60%选择性肠系膜动脉造影：>0.5ml/m活动性出血核素扫描:0.05-0.1ml/m的出