ICU患者镇静管理课件

镇痛镇静——

ICU的一项核心技术2A陶然镇痛镇静——

ICU的一项核心技术2A有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入有限的人员患者所面临的境域自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床患者所面临的境域自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强镇静是必须?增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠，恢复昼夜节律??预防ICU后精神病镇静是必须?增加舒适度美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美镇

静

和

镇

痛

的

危

险

...镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇

静

和

镇

痛

的

危

险

...镇静不足过度镇静镇静ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术程序化镇静

以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标、程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnal程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施CritCareMed.2006;3环境评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估环境评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估镇静镇痛策略（一）分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略（一）分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药镇静镇痛策略（二）基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇静镇痛策略（二）基础治疗镇静深度评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）

2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）

3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南镇静深度评估的指南推荐1、应个体化制定ICU患者的镇主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；—法国镇静各阶段评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;主观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各类镇静评分使用的比例主观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCICU患者镇静管理课件Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分Richmond激动-镇静评分（RASS）分数特点临床表现4有进攻性有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁3异常烦躁牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻击性行为2十分躁动频繁无目的活动或有人机对抗1焦躁不安焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作0警觉、安静-1嗜睡不全清醒，呼之睁眼并注视说话者时间超过10s-2轻度镇静短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于10s-3中度镇静呼之体动但不能睁眼-4深度镇静对声音刺激无反应，对身体直接刺激有体动反应-5不可唤醒对声音和身体直接刺激均无反应Richmond激动-镇静评分（RASS）分数特点临床表现4RASS使用说明1.观察患者：患者表现为清醒、焦虑、烦躁0~+4分2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者患者能够持续睁眼并保持目光接触-1分患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续-2分患者对声音有反应，但不能睁眼-3分3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨患者对身体刺激有反应-4分患者对身体刺激无任何反应-5分镇静目标：白天0~-2分，夜间-1~-3分RASS使用说明1.观察患者：程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施CritCareMed.2006;3程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施CritCareMed.2006;3镇静镇痛的撤离目的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法镇静或镇痛药：每日按10%~25%剂量递减指南推荐大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）镇静镇痛的撤离目的防止和避免镇静和镇痛药戒断现内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西

50mg/生理盐水至50ml芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西50mg/生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求—确定镇静目标及药物配制内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50mlICICU程序化镇静流程示例维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平—负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例维持量:按3-5ml/h的维持量持ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西1mg每小时增加力月西1mg维持原剂量继续输注—镇静监测与镇静深度调节ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%~25%剂量递减

ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周—每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后镇静镇痛药物1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：可乐定1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：可乐定镇静药物镇痛药物镇静镇痛药物1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、1安定

长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。

肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药1－3min起效，15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。

重复给药可产生蓄积。安定长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生咪达唑仑（力月西）特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）特点：咪达唑仑（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量

负荷量

0.03-0.3mg/kg.h观察2min，再间断

给药至满意的镇静深度

维持量

0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg·h)静脉滴注维持。使用禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用咪达唑仑（力月西）副作用丙泊酚(异丙酚)作用：1、减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加。3、抑制循环，可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚(异丙酚)作用：丙泊酚（异丙酚）给药速度：

静注0.2～0.7㎎/㎏负荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h维持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1㎎/㎏.h，维持量在4㎎/㎏.h以下。镇静水