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因果关系鉴定申请书一、申请人基本信息姓名：张三身份证号：123456789012345678联系电话系地址：北京市朝阳区xx街道xx号院二、申请理由本人因某种疾病在医院就诊，在接受治疗期间发生了不良反应或其他意外事件。经过初步的调查和分析，本人认为该不良反应或意外事件与医院的治疗行为有一定的因果关系。因此，本人申请进行因果关系鉴定，旨在确认是否存在因果关系，并追究相应的责任。三、医疗事件信息医疗机构名称：某某医院就诊日期：2021年6月1日具体事故或不良事件经过：本人在就诊期间，医生按照标准流程为本人进行输液治疗，并且在治疗期间本人出现了不良反应，表现为口干、头晕、恶心等症状。随后，医生采取了相应的治疗措施，并解除了输液。但是，不良反应的症状并没有迅速消失，而是一直持续了一段时间。对此，本人觉得存在一定因果关系，并希望进行进一步的鉴定。四、鉴定要求为了明确是否存在因果关系，本人提出以下鉴定要求：鉴定机构须是经过国家认证并受到相关监管部门监督的独立机构。鉴定机构应根据我上述描述的医疗事件，对医疗行为与不良反应之间的因果关系进行判断。鉴定机构应当充分考虑该类不良反应在相关疾病治疗中的常见程度、所使用的治疗方法、病人的个体差异等因素，综合分析确定鉴定结论。鉴定机构应向本人提供一份公正、权威、严肃的因果关系鉴定报告，该报告应当包含如下内容：鉴定机构的基本信息，包括机构名称、地址、联系电话等；鉴定人员的资质和经历；鉴定的基本情况，包括本人个人信息、医疗事件经过等；鉴定结论，包括是否存在因果关系，以及判断依据；鉴定意见，对医疗机构的治疗行为是否存在违规现象进行评估，并提出相应的建议。五、申请人声明本人在提交此申请书的过程中，保证所提供的信息真实可靠，并愿意承担因所提交申请内容而引起的全部法律责任。本人知悉鉴定结果仅作为参考，依据中国法律，最终鉴定结果需要由有关机构进行确认。六、联系方式姓名：张三联系电话：138123

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