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医药费救助申请书申请人基本信息姓名：张三性别：男出生年月：1990年1月1日身份证号码：***************联系电话：138****1234户籍地址：北京市朝阳区东四环中路100号申请事项我于2021年5月10日因突发疾病在北京市协和医院住院治疗，经医院诊断为心肌梗塞。经治疗后，目前病情已经稳定，但需要长期服用药物进行恢复治疗。由于治疗期间产生了较大的医疗费用，对我的生活造成了很大的经济压力。经过了解，我符合北京市医药费救助的申请条件，因此特向贵单位申请救助。申请材料清单1.个人身份证复印件2.住院发票原件及复印件3.医疗费用明细表4.医院住院证明5.社保卡复印件6.银行卡复印件申请原因说明我是一名普通工人，平时生活在北京市朝阳区，家庭收入较低，难以承担突发疾病所需的高额医疗费用。尽管我已经进行了全面的治疗，但由于家庭经济状况有限，实在无法负担所需的医药费用。我已经获得了医院的一些患者救助，但并不能完全解决我的经济困难。因此我再次向贵单位申请医药费救助，希望能够得到帮助，减轻对家庭的经济负担。个人声明本人提供的材料和信息全部属实，如果有不实之处，愿意承担相应的法律后果。同时，我愿意接受贵单位的审查和调查，配合提供有关材料、信息和证明。联系方式地址：北京市朝阳区东四环中路100号联系电话：138****1234邮箱：zhangsan@结语感谢贵单位对我此次申请的关注和支持，我会尽快提供相关的申请

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