ERAS的围术期管理课件

加速康复外科（ERAS）的围术期管理加速康复外科（ERAS）的围术期管理ERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展望03CONTENTS目录ERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展ERAS是本世纪外科领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-477ERAS是本世纪外科领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复

AnnSurg,2002,236:643-648ERAS含义修复康复应激手术病变机体ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以关于ERAS，我们能做什么？术前病人教育及准备给予心理疏导、康复建议和告知肠内营养支持不灌肠麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水不常规放置胃管术前30分钟预防性使用抗生素术前使用镇静止痛剂更好的麻醉、止痛和外科技术胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻药温暖环境、保温轻柔、细致、微创操作充分供氧、适量输液术毕追加一次抗生素强化术后康复治疗联合镇痛、有效镇痛减少使用阿片类药物早期肠内营养、早进食早下床活动不常规放置引流早期拔除胃管、尿管关于ERAS，我们能做什么？术前病人教育及准备给予心理疏导、ERAS能为我们带来什么？ERAS能为我们带来什么？ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天CERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

20ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47多个领域已制定了相应的ERAS指南共识多个领域已制定了相应的ERAS指南共识ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他说法EnhancedRecoveryPatERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展望03CONTENTS目录ERAS的发展和含义01ERAS的实施内容02ERAS应用展贫血情况术后感染可能疼痛情况凝血功能术前优化与准备术中麻醉管理术后康复ERAS主要内容麻醉前患者麻醉风险评估患者心理宣教和辅导术前优化1、麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应；2、合理术前禁食禁饮时间术前准备局部麻醉全身麻醉监测麻醉麻醉方式除常规监测外，还应进行麻醉深度监测麻醉监测补液量液体选择液体管理维持机体中心温度大于36℃术中保温控制高血糖预防低血糖血糖控制呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平术后评估优化1、预防性镇痛抑制中枢敏化2、多模式镇痛减少单种药物剂量，降低不良反应发生疼痛管理1、多模式预防术后恶心呕吐（PONV）2、多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间并发症预防术前优化与准备术中麻醉管理术后康复ERAS主要内容麻醉前患者术前术前术前评估与宣教术前评估内容全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应麻醉计划适当的其他咨询术前宣教内容可能采用的麻醉方式麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。术前评估与宣教术前评估内容术前宣教内容术前评估可以对即将实施术前优化与准备贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前准备α2受体激动剂可减少阿片类药物应用β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复可快速头痛血脑屏障的NSAIDs抑制外周和中枢痛觉敏化麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物术前优化与准备贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期什么是“预防镇痛”术前术中建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐术中管理术中管理术中麻醉管理——麻醉方式术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动局部麻醉丙泊酚可降低术后6h内PONV的发生率吸入麻醉药七氟烷、地氟烷可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间短效阿片类药物复合麻醉，可减少麻醉药物使用剂量短、中效肌松药有利于早期气管导管拔除，减少麻醉恢复过程肌松残留全身麻醉MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。监测麻醉（MAC)术中麻醉管理——麻醉方式术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量术中麻醉管理——麻醉方法的选择应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成术中麻醉管理——麻醉方法的选择应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，术中麻醉管理——麻醉监测常规监测心电图血压心律脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压体温麻醉深度监测吸入麻醉药：监测呼气末麻醉药浓度静脉麻醉药：监测BIS尽量使用影响小的无创或微创监测措施+术中全身麻醉深度的监测，可最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过甚，促进全麻恢复。术中麻醉管理——麻醉监测常规监测麻醉深度监测+术中全身麻醉深术中麻醉管理——体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

术中麻醉管理——体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0术中麻醉管理——液体管理补液量确定补液过少补液过多低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症每搏变异量（SVV）动脉脉压变异度（PPV）目标导向容量治疗液体选择A晶体液与胶体液B平衡液与生理盐水没有临床研究证据表明使用人工胶体在临床转归方面优于晶体液与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会导致肾水肿，降低肾动脉血流速、减少肾皮质组织血流灌注，增加术后并发症发生率术中麻醉管理——液体管理补液量确定补液过少补液过多低血容量导术中麻醉管理——液体管理——术中平衡液的发展乐加术中麻醉管理——液体管理——术中平衡液的发展乐加乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症易清除，半衰期短干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响缓冲能力

缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍——术中输注的平衡液应该具有接近生理的缓冲体系术中麻醉管理-液体管理代谢乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担，肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者乳酸代谢率低，易蓄积醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患——理想的平衡液应该同细胞外液组分类似成分GSSalineRSLRSARS乐加ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游离钙2.3-2.6总钙量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%缓冲体系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27渗透浓度77.8286311255-273294304310术中麻醉管理-液体管理——理想的平衡液应该同细胞外液组分类似成分GSSalineR术中麻醉管理——血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖>220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖<220mg/dl的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤50mg/dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖≤40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。术中麻醉管理——血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关低术中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想，对于患者液体与血糖控制均有正向调节作用。理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超出正常值范围；避免低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。术中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等；临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度；醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复术中麻醉管理-液体与血糖控制——专家共识关于液体管理《麻醉手术期间液体治疗专家共识》2014年修订稿《醋酸钠林格液临床应用专家共识》2016年液体治疗时液体种类和输液量的不同会直接影响患者的水、电解质、术后康复术后康复术后康复——术后评估与优化麻醉药物手术创伤液体输入呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸抑制限制性输液，防止肺水肿循环、呼吸支持保持气道通畅纠正存在的低氧状态术后康复——术后评估与优化麻醉药物手术创伤液体输入呼吸功能可术后康复——疼痛管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。预防性镇痛预防和抑制中枢敏化推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂多模式镇痛减少单种药物（特别是阿片类药物）用量阿片类药物或者曲多马复合乙酰氨基酚阿片类药物与局麻药联合用于PCEA对乙酰氨基酚复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs阿片类药物或者曲多马复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物复合应用镇痛理念目的方式术后康复——疼痛管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui术后康复——并发症预防术后并发症的预防是EARS的重要组成部分。术后恶心呕吐（PONV）应用局麻，避免全麻避免吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚适当水化尽量限制使用阿片类药物术后肠麻痹减少阿片类药物用量实施微创手术术后使用选择性外周阿片类受体拮抗剂不插鼻饲管咀嚼口香糖早期进食和下床活动常见并发症推荐策略PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，PONV的发生率约为25%-35%术后肠麻痹可延迟患者经口进食时间，导致患者不适，延长进院时间危害术后康复——并发症预防术后并发症的预防是EARS的重要组成部IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案术后长期卧床的危