儿科学：急性肾小球肾炎课件

1急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephritis，AGN1急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephr2

了解急性肾小球肾炎的病因及发病机制

掌握急性肾炎的临床特点、症状产生的机制及治疗

熟悉急性肾炎的鉴别诊断、病程转归及预后

目的及要求

急性肾小球肾炎2 了解急性肾小球肾炎的病因及发病机制目的及要求急性肾3患了急性扁桃体炎

10天以后…一个8岁的男孩

案例血尿浮肿孩子的妈妈的3患了急性扁桃体炎10天以后…4？4？5指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿.高血压或肾功能不全等特点的免疫反应性肾小球疾病。

前言急性肾小球肾炎水肿edema少尿oliguria

血尿hematuria高血压hypertension5指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，6病因急性肾小球肾炎绝大多数为A组β溶血性链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）。5～14岁儿童好发。其中以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。6病因急性肾小球肾炎绝大多数为A组β溶血性链球菌感7病因急性肾小球肾炎

其他如葡萄球菌、肺炎球菌、麻疹病毒、流感病毒及腮腺炎病毒也可引起急性肾炎，但较少见。绝大多数为A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株（nephritogenicstreptococci）感染后所致。

M蛋白肾炎菌株协同蛋白内链球菌素致肾炎菌株的抗原成分7病因急性肾小球肾炎其他如葡萄球菌、肺炎球菌、麻疹病8发病机制急性肾小球肾炎循环免疫复合物

circulatingimmunecomplexes原位免疫复合物

insituimmunecomplexes自身免疫

autoimmunization链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM）细胞免疫

cellularimmunity非免疫因素（如激肽释放酶和前列腺素）YYY+自身抗原8发病机制急性肾小球肾炎循环免疫复合物细胞免疫cellul9急性肾小球肾炎发病机制

链球菌致肾炎菌株抗原成分

形成循环免疫复合物原位免疫复合物诱发自身免疫激活补体

肾小球炎症病变

内皮细胞肿胀、系膜细胞增生肾小球基底膜破坏毛细血管腔闭塞蛋白尿血尿肾小球滤过率下降管形尿

球管失衡少尿、无尿钠水潴留、血容量增加水肿、高血压、急性循环充血9急性肾小球肾炎发病机制链球菌10急性肾小球肾炎病理AGN病理模式图增殖的血管内皮和系膜细胞白细胞浸润抗原抗体复合物沉积(驼峰状)在上皮下病理特征10急性肾小球肾炎病理AGN病理模式图增殖的血管内皮和系11急性肾小球肾炎病理PASM-HE染色×400正常11急性肾小球肾炎病理PASM-HE染色×400正常12病理急性肾小球肾炎12病理急性肾小球肾炎13病理急性肾小球肾炎13病理急性肾小球肾炎14病理急性肾小球肾炎特点：

弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。

电镜特征：

可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。14病理急性肾小球肾炎特点：15临床表现急性肾小球肾炎前驱感染（prodrome）---呼吸道感染和皮肤感染

扁桃体炎/皮肤感染*不同感染所致APSGN的差异

平均20天大概10天潜伏期夏、秋冬、春季节49，55，5712，1，4链球菌血清型呼吸道感染皮肤感染15临床表现急性肾小球肾炎前驱感染（prodrome）---16急性肾小球肾炎典型表现

---急性期临床表现非特异性症状：全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛等。16急性肾小球肾炎典型表现---急性期临床表现非特异性症17

最早出现和最常见的症状

下行性

非凹陷性急性肾小球肾炎典型表现

---水肿

edema临床表现70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，晨起明显，重者遍及全身17最早出现和最常见的症状急性肾小球肾炎典型表现---18急性肾小球肾炎典型表现

---尿量减少oliguriaoranuria临床表现年龄正常尿量少尿无尿学龄儿800-1400<400<30-50学龄前600-800<300幼儿500-600<200婴儿400-500*各年龄期正常尿量及少尿/无尿的标准(单位：ml/d)18急性肾小球肾炎典型表现---尿量减少oliguria19镜下血尿急性肾小球肾炎典型表现

---血尿

hematuria临床表现肉眼血尿19镜下血尿急性肾小球肾炎典型表现---血尿hemat20

高血压判断典型表现

---高血压

hypertension急性肾小球肾炎临床表现30%--80%病例有血压增高血压（mmHg）学龄前>120/80学龄儿>130/9020高血压判断典型表现---高21高血压脑病——

hypertensiveencephalopathy急性肾小球肾炎严重表现BP↑↑↑脑血管痉挛headache头痛cereraledema脑水肿脑血管充血vomiting呕吐visualdisturbance视力障碍convulsion惊厥coma昏迷＞140/90mmHg①②③21高血压脑病——hypertensiveencepha22急性肾小球肾炎严重表现严重循环充血——

severecirculatorycongestion呼吸困难颈静脉怒张双肺湿罗音奔马律肾小球滤过率↓血容量↑心脏负荷↑呼吸心率加快肝脏增大水钠潴留轻症加重22急性肾小球肾炎严重表现严重循环充血——severe23严重循环充血心力衰竭病因水钠潴留，血容量↑心肌泵功能↓临床表现气急、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛伴有肾炎的临床表现左心衰：呼吸困难、双肺湿罗音右心衰：水肿、少尿、肝增大压痛伴有心脏原发病的临床表现洋地黄制剂非首选首选利尿剂效好有效*肾小球肾炎时循环充血与心肌泵衰竭的区别急性肾小球肾炎严重表现23严重循环充血心力衰竭病因水钠潴留，血容量↑心肌泵功能↓临24急性肾功能不全——

acuterenalfailure急性肾小球肾炎严重表现GFR↓anuriaoliguria少尿或无尿ARFazotemia氮质血症metabolicacidosis代谢性酸中毒electrolytedisturbance电解质紊乱BUNCr低钠、低钙、低氯高钾、高镁、高磷24急性肾功能不全——acuterenalfailur25急性肾小球肾炎临床表现非典型表现——

atypicalmanifestation急性肾炎非典型表现肾内症状肾外症状实验室检查血尿少尿蛋白尿水肿高血压C3ASO无症状性AGN±－－－－↓↑肾外症状性AGN－－－＋＋＋↓↑肾病综合症表现的AGN＋＋＋＋＋＋＋＋↓↑25急性肾小球肾炎临床表现非典型表现——atypical26急性肾小球肾炎临床表现严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全水肿高血压少尿或无尿血尿前驱期症状加重非典型表现前驱感染无症状性AGN肾外症状性AGN肾病综合症表现的AGN呼吸道感染皮肤感染典型表现严重表现出现在疾病早期（2周内）26急性肾小球肾炎临床表现严重循环充血水肿前驱期症状加重非典27实验室检查尿化验尿常规：RBC++~+++WBC+~++尿蛋白+~+++尿沉渣：透明、颗粒和细胞管型;2/3病例RBC管型急性肾小球肾炎27实验室检查尿化验急性肾小球肾炎28实验室检查血象

WBC增高或正常ESR↑（代表疾病活动，2~3m恢复，增高程度与疾病严重度无关）肾功能BUN↑

、Scr↑急性肾小球肾炎28实验室检查血象急性肾小球肾炎29实验室检查抗链球菌抗体ASO↑（70%）——10~14d开始↑,3~5w达高峰,3~6m恢复抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）

抗透明质酸酶（HAase）↑抗脱氧核糖核酸酶B(DNAaseB)↑（90%）急性肾小球肾炎29实验室检查抗链球菌抗体急性肾小球肾炎30实验室检查血清补体C3在2周内↓，6-8周内恢复肾活检病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾小球肾炎30实验室检查血清补体急性肾小球肾炎31诊断典型表现诊断：起病前1-3周有链球菌前驱感染少尿、水肿、血尿、高血压尿检查有蛋白、RBC和管型血C3↓，伴或不伴ASO升高非典型表现诊断：起病前1-3周有链球菌前驱感染ASO↑血C3在2周内↓，8周内恢复急性肾小球肾炎31诊断急性肾小球肾炎32

病毒性肾炎IgA肾病慢性肾炎急性发作急进性肾炎原发性肾病综合征鉴别诊断急性肾小球肾炎32病毒性肾炎鉴别诊断急性肾小球肾33鉴别诊断急性肾小球肾炎33鉴别诊断急性肾小球肾炎34治疗治疗原则

本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。急性肾小球肾炎34治疗治疗原则急性肾小球肾炎35治疗

休息

急性期2-3周内卧床休息水肿消退、血压正常、血尿消失后可下床活动

ESR正常后（2-3月）可上学，避免剧烈活动

Addis计数正常后（4-8月）可正常活动

急性肾小球肾炎35治疗休息急36治疗

饮食尿少、水肿期限盐(60mg/kg.d)水分：不显失水+尿量氮质血症期限蛋白(0.5g/kg.d)抗感染青霉素5万u/kg.dimBid，连用10-14天红霉素

急性肾小球肾炎36治疗饮食急性肾小球肾炎37治疗对症处理

1、水肿尿少、水肿显著可口服双氢克尿噻尿少显著伴BUN↑可应用速尿2、高血压

首选硝苯地平，0.25mg/Kg.次，口服或舌下含化，3次/日卡托普利，初始量0.3-0.5mg/Kg.D,分3次急性肾小球肾炎37治疗对症处理急性肾小球肾炎38治疗严重病例的治疗

1、高血压脑病

降压、止惊、脱水

硝普钠（降压首选）：有降压、利尿双重作用注意事项：A、浓度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普钠5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、严密监测血压C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解急性肾小球肾炎38治疗严重病例的治疗急性肾小球肾炎39治疗2、严重循环充血

限水、利尿、降压、强心、腹膜或血液透析3、急性肾功能不全

量入为出，处理水过多、高钾血症、酸中毒透析治疗急性肾小球肾炎39治疗2、严重循环充血急性肾小球肾炎40预后95%急性链球菌肾炎患儿预后良好，可完全康复。仅极少