腹腔镜保胆取石的术式选择与适应症课件

腹腔镜保胆取石的术式

选择与适应症

柏文勇

一、概诉：20世纪以来科学技术迅猛发展，医学也取得了巨大进步。过去很多脏器疾病即使为良性，传统的外科治疗也常常将其切除或部分切除，如胃，脾，扁桃体，子宫，乳腺等。这些器官的疾病如今大多数只需要药物或实施保留器官手术治疗，使很多患者的器官功能得以保留和恢复，避免了脏器切除的不良影响与并发症，提高了人的生存质量。胆囊疾病也一样，随着胆囊功能研究的深入和对其功能的进一步了解；随着腔镜外科和现代保胆技术的发展和提高；随着现代保留胆囊（简称保胆）理念的推广与治疗技术的应用，胆囊结石和胆囊息肉保胆取石（息肉）术后近远期复发率大幅降低。张宝善等临床研究应用新式内镜保胆取石术，术后随访10年胆石复发率≤7℅。刘京山等报告一组胆石症术后不良反应多中心大宗比例联合调查，保胆术后结石复发率为9.76℅，而胆囊切除术后的并发症与不良反应明显多于保胆囊手术。

越来越多的证据证明保留胆囊及其功能，患者的生存质量更高，身体更加健康。越来越的实践证明现代保胆取石（息肉）技术的应用能够使大部分患者的胆囊及其功能能较长期间保留下来。越来越多的老一辈普通外科专家和著名内镜专家，如黄志强院士﹑裘法祖院士﹑陈训如﹑周殿元﹑张宝善﹑张阳德﹑董家鸿等教授都呼吁保胆；我国越来越多的患者要求保胆；越来越多医生接受现代保胆手术的理念与方法。保胆取石（息肉）的热潮正在我国掀起。

二、胆囊的功能：1、胆汁的浓缩和储存：胆囊粘膜具有很强的吸收水和电解质的作用，可使肝胆汁浓缩5—10倍，储存在胆囊内。2、分泌功能：能分泌粘性物质，保护胆囊粘膜。3、胆囊的收缩和排空。三、胆囊切除带来的问题：胆囊切除后，虽然避免了胆石再发，但也带来了失去胆囊引发的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩，储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁。因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。胆囊切除后胆总管代偿性扩张，造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁流体力学特征发生改变，胆总管结石发生率增高。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆汁酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肝肠循环次数增加容易导致肠粘膜增生异常，可能导致结肠癌发病率增高。可见，腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点是微创、无胆石的复发，但丧失了胆囊功能，同时有一定的手术并发症，尤其是胆管损伤的问题。因此腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。四、保胆取石的术式和适应症目前我国保胆取石（息肉）方法主要有小切口和腹腔镜保胆取石（息肉）两种，前者切口稍大，但操作方便，麻醉简单，费用少。后者微创伤口小，美容效果好，适应范围更大。介绍腹腔镜保胆取石（息肉）术式选择及适应症。1腹腔镜内镜保胆术式和术式选择目前腹腔镜保胆取石（息肉）术式有腹腔镜辅助小切口保胆手术术式和完全腹腔镜保胆手术术式。完全腹腔镜保胆术式中又有普通腹腔镜保胆手术术式和经脐单孔腹腔镜保胆手术术式。1.1、腹腔镜辅助小切口保胆取石术式手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜，在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。镜下一旦发现肝胆位置过高，胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出可即转为完全腹腔镜保胆术式。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看得很清楚并可以即行粘连松解和防粘连处理。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将胆囊套拉到切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。1.2、完全腹腔镜保胆取石（息肉）术本术式全部操作包括粘分离，胆囊切开﹑取石﹑修复﹑腹腔冲洗﹑铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口，所以腹壁伤口微小。上腹部可见伤口两个，每个只有5mm,或一个2mm，（用微型器械）另一个5mm。脐窝切口隐藏，长15mm,是腹腔镜和结石标本的出入通路。本术式手术伤口比上述术式更小，手术后数月几乎看不到手术疤痕，美容效果好，适合对美容要求较高的人群。另外，本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对腹腔镜技术要求较高，医生需有一定的镜下缝合和取石技术。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液。手术费时稍长。

经脐单孔腹腔镜内镜保胆取石（息肉）术也是完全腹腔镜下操作的术式，目前处临床应用研究阶段。全部操作经脐单孔三通道装置进入腹腔操作。腹腔镜和胆囊内镜轮换使用，将胆囊切开，取石再修复。手术大都成功并安全。但因目前器械尚未完善，手术操作困难。缝合时采用