社区获得性肺炎诊断和治疗指南

1社区获得性肺炎诊断和治疗指南

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根据中华医学会呼吸病分会感染学组瞿介明教授在2015年9月贵阳呼吸病年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读制作。

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是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

社区获得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)4

中国成人CAP病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。CA-MRSA罕见。呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。5

诊治思路第一步：判断CAP诊断是否成立；对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染及非感染病因进行鉴别。第二步：评估CAP病情严重程度；选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查；及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果；初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访；健康教育。6不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体典型临床特征及危险因素细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞数明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变（ⅡB）支原体、衣原体年龄小于60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10x109／L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变（ⅡB）病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、PCT＜0.1ng/ml，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变（ⅡB）7

严重程度评估和住院治疗标准建议采用CURB-65评分（ⅡB）任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可；

2分建议住院或严格随访的院外治疗；

3-5分应住院治疗（ⅡA）8

社区获得性肺炎CURB-65评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮＞7mmol/L（19mg/L）1呼吸频率≥30次/分1收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg1年龄≥65岁1总评分分值9CURB-65评分死亡率（%）建议00.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗314重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.810

重症CAP诊断标准符合以下1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（ⅡA）

—主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

—次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②多肺叶浸润；③Pa02／Fi02≤250mmHg；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。11CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查临床情况痰涂片及培养血培养胸腔积液培养支原体、衣原体、军团菌呼吸道病毒筛查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原结核筛查群聚性发病√√√初始经验性治疗无效√√√√√√重症CAP√√√√√√特殊影像学表现坏死性肺炎或合并有空洞√√√√合并胸腔积液√√√√√√√双肺多叶病灶√√√√√√基础疾病合并COPD√√合并结构性肺疾病√√免疫缺陷√√√√√√√√发病前2周外出旅行史√12痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。13(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野、多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<1：2．5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。14

四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议：

首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。

—需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断。对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感染治疗。疗程

—轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程

—非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天

—金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。15

初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌①阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素；②一代/二代头孢菌素；③四环素类；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类。①根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；②门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌①加酶抑制剂的青霉素；②二代头孢菌素；③三代头孢菌素（口服）；④呼吸喹诺酮类；⑤加酶抑制剂的青霉素、二代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类.年龄≥65岁/存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。16

初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒①青霉素G；阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素；②三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；③上述药物联合四环素类/大环内酯类；④呼吸喹诺酮类。①我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；②疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。17

初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌①加酶抑制剂的青霉素；②三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；③上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类④呼吸喹诺酮类；①有基础疾病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；②老年人需关注吸入风险因素。18

初始经验性抗感染药物选择-3不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌①加酶抑制剂的青霉素、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；②呼吸喹诺酮类。①肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌、流感病毒等；②流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物。19

初始经验性抗感染药物选择-3不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注需入住ICU（推荐静脉给药）有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厌氧菌①加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；②加酶抑制剂的青霉素、三代头孢菌素、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类.①评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；②关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。20

初始经验性抗感染药物选择-4不同人群常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐备注有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP、需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、腺病毒、①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素；②有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；③具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；④具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类、氨基糖苷类三药联合。危险因素包括：①气道铜绿假单胞菌定植；②因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；③重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。21

CAP的辅助治疗补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施；合并低血压的CAP患者早期液体复苏；低氧血症患者的氧疗和辅助治疗；辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。22糖皮质激素治疗CAP合并休克患者有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研究数据提出推荐：

—高炎症反应的CRP→预后不良

—糖皮质激素调控炎症反应

—糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议

—建议用于重症CAP（合并感染性休克）

—低剂量（＜1mg/kg/d）

—存在高炎症反应者（CRP＞150mg/L）23

CAP初始治疗后评价和处理

1．初始治疗后48—72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收