骨二疾病查房课件

疾病查房病史汇报王坤，男，25岁，因“左大腿麻木6年，加重伴左下肢乏力3年入院”，拟诊“胸11-腰2水平椎管内囊肿”，入院时患者表情平静，左大腿肌肉萎缩明显，双下肢肌力Ⅴ级，左大腿外侧感觉麻木，余处正常，主诉“腰背部酸胀感，无药物过敏史”。

辅助检查尿常规报告示：白细胞++；生化报告示：血钾：3.46mmol/L。

10月14日患者在全麻下行胸椎管内肿瘤切除内固定术，术中出血量为600ml.，输B型悬浮红细胞3.0U。术后回房，患者寒颤，精神软，面色、嘴唇稍苍白，腰背部创口敷料干燥，感轻微疼痛，放置引流球外接引流袋引出血性液，双下肢肌力Ⅴ级，感觉未恢复，右颈内深静脉留置针固定在位，留置导尿畅。病程进展主诉及对症处理

该患者诉口干、头痛，腰背部创口引流管持续引出血性液，医嘱予去枕平卧位、夹闭引流管、放置引流袋低于腰背部创口约10cm处，并以散利痛、生血宁片口服；0.9%氯化钠1000ml、复方氯化钠注射液1000ml、葡萄糖氯化钠500ml+10%氯化钾10ml静脉滴注。患者大便多日未解，诉无便意，肛门排气存。现况目前，该患者生命体征正常，头痛现象较前缓解，左大腿外侧麻木较前好转，手术至今创口引流袋一共引出3720ml的血性液。护理诊断及医护合作性问题体液不足疼痛有感染的危险组织完整性受损大便意识形态改变躯体移动障碍舒适改变感觉异常知识缺乏焦虑、恐惧术前一般护理休息与体位：卧床休息，禁止剧烈运动。去枕俯卧位，摆良肢功能位饮食：进食高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素易消化的清淡饮食，多饮水，补充机体消耗量及防止便秘观察：平稳生命体征，稳定病人情绪对症护理体液不足：及时补液，嘱病人多饮水，记录补液总量和速度，密切观察24h出入量疼痛：及时评估病人，充分听取病人主诉，联系脸谱评分法和数字评分法，得出较准确的疼痛值。轻度疼痛首选心理疗法，松弛疗法，转移注意力等。中度以上疼痛按医嘱给予泰勒宁片或肌肉注射尼松针60mg，遵循疼痛给药三阶梯疗法。感染：嘱病人勤换内衣裤，做好会阴清洁，多饮水，预防尿路感染。保持创口敷料清洁干燥，禁止搔抓。必要时给予抗生素ivgtt。便秘：术后早期应嘱病人进食含纤维素高的食物，多饮水，按摩下腹部，训练在床上排便，营造良好的排便环境。必要时给予开塞露塞肛，灌肠。预防麻痹性肠梗阻，密切观察腹部体征。脑脊液漏护理生命体征的监测

严密观察病情术后监测体温、脉搏、呼吸、血压每小时测1次，直至平稳。观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状，同时保持病室空气流通，光线良好，温度、湿度适宜。脊柱手术后一般放置引流管，保持引流通畅，密切观察和记录引流液的性质和量。体位护理体位

体位治疗是治疗脑脊液漏的有效方法。一旦发生脑脊液漏一旦发生脑脊液漏，应及时抬高床脚20～30cm，取头低脚高位。同时取俯卧位对手术后脑脊液漏的治疗至关重要。可以让病人俯卧位和侧卧位交替进行，即俯卧1h后，侧卧10min，降低胸腰段压力以减少渗出。若引流量逐渐少至100mL以下，引流管无脑脊液流出，则为脑脊液漏已痊愈。在脑脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活动。切口护理

脑脊液漏时由于切口渗出较多，切口敷料潮湿，脑脊液中含有大量葡萄糖，为细菌的生长繁殖提供了充足的条件。不但漏口皮肤切口难以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命。因此，应杜绝一切可能引起感染的因素，应尽快拔除引流管，更换敷料，保持局部干燥，换药时应严格无菌操作，必要时局部加压包扎或加密缝合。对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚及腹带加压包扎，以免下腰部炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎。引流管护理

观察术24h内引流液为血性液体，一般不超过300ml，术后第3天逐渐减少。若24h后引流液明显增加，色稀薄，为淡红色或淡黄色，可考虑为脑脊液漏的可能。鉴别脑脊液漏的方法为：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色血晕即为脑脊液。

①保持引流通畅，不可受压或扭曲成角，引流不畅绝不可用生理盐水冲洗。

②防止脱落，妥善固定引流管，一般引流袋放置高度低于手术切口20cm。过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状，过高可引起脑脊液回流，造成脑脊髓炎等严重感染。

③术后发现有脑脊髓液漏者，一般引流管不宜负压吸引，宜改为非负压引流。每天在无菌条件下更换引流袋，保持24h引流量控制在150~240ml，防止过度引流。

④引流管一般在术后48~72h内拔除，因持续的引流不利于硬脊膜的修复，导致长时间的脑脊液外流，不但容易引起伤口感染，而且易导致颅内感染。

⑤拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流，最终待切口无漏出液后拔管，缝合引流管口。

⑥拔管后应注意观察伤口敷料有无淡红或清亮液体渗出及有无皮下积液。预防感染

保持床单位整洁、干燥，限制陪护，减少病室人员流动。保持伤口敷料清洁干燥，发现渗液，及时消毒伤口，更换敷料。注意患者体温变化，遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，如第三代头孢菌素（头孢曲松钠），或者联磺甲氧苄啶，过敏患者可用左氧氟沙星。引流时脊髓腔与外界相通，易发生感染，因此要预防引流液倒流，更换负压引流袋时夹紧引流管，严格无菌操作。维持水电解质平衡

密切观察患者电解质变化，定期复查电解质。遵医嘱给予复方氨基酸、白蛋白，以加强营养支持，补充生理盐水，缓解低颅压。维持水电解质平衡，创造有利于硬脊膜裂口愈合的条件，口服可减少脑脊液分泌的醋氮酰胺。注意药物不良反应的观察，要注意观察抑制CSF形成的药物服用后的不良反应常见有：四肢麻木及刺痛感、胃肠道反应（金属样味觉、恶心、食欲不振、消化不良、腹泻）和全身不适合症候群（疲劳、体重减轻、困倦抑郁、嗜睡等）、多尿、夜尿、剥脱性皮炎等。避免增加腹压的因素，避免受凉感冒、用力咳嗽、打喷嚏、深呼吸、大声谈笑。

术中避免损伤硬脊膜

术后经切口椎旁肌放置引流管，并严密缝合腰背筋膜。术后返回病房，应安置患者于正确体位，避免脊柱扭曲，正确放置引流袋位置，应低于切口部位，防止逆流。术中已发生硬脊膜损伤或疑有脑脊液流出者，术后不宜负压引流，可接无菌引流袋常压引流，并严密观察引流液量及性状。护士应向医师了解术中情况，有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，进行针对性护理。心理护理发生脑脊液漏后，患者往往高度紧张，担心切口感染，不能愈合，再者头低脚高或俯卧位的不适应，会产生焦虑情绪，影响护理治疗工作。因为应做好患者及家属的心理护理，向患者及家属讲解有关知识，小量脑脊液漏出，无后遗症，也不会影响伤口愈合。脑脊液本身可以每天自己产生，一旦发生脑脊液漏，经医生的妥善处理，伤口可以痊愈，让其不必过于担心，保持良好心态。健康宣教指导病人及家属学会疼痛评分，及其缓解疼痛的非药物疗法鼓励病人进行功能锻练，保持良肢功能位，禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼，防止腹压升高导致脑脊液内压