慢性阻塞性肺疾病研究进展课件

慢性阻塞性肺疾病研究进展在中国，COPD是主要的致死性疾病

(2005年)2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.

在中国，COPD被严重诊断缺乏，

同时治疗也缺乏40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无病症经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断缺乏。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760即使病情相对较轻的II期患者，也有64.7%至少具有一种呼吸病症，提示COPD治疗缺乏。总体I期II期III期IV期至少存在一种呼吸病症的患者比例〔%〕呼吸病症：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难。我国COPD的患病情况

15岁以上人群COPD的患病率为3%40岁以上人群COPD总患病率高达8.2%全国约有3500万COPD患者致残人数达500～1000万每年因COPD死亡的人数达100万

横断面调查〔现况调查〕调查21,270人(>40岁)中国“十五〞期间流行病学调查成都沈阳西安北京广州上海天津中国COPD的患病率男性(%)女性(%)合计(%)北京11.94.58.0上海10.63.46.5广州15.94.89.4沈阳9.56.07.4天津14.06.59.6重庆24.48.113.8西安8.12.95.4合计12.45.18.2男性:12.4%

城镇:7.8

%农村:8.8

%COPD的患病率女性:5.1%

DonD.SinandWanC.Tan.BreakingDownthe"GreatWall"ofCOPDCareinChina

Am.J.Respir.Crit.CareMed.2007;176:732-733

NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey

Am.J.Respir.Crit.CareMed.2007;176:753-760COPD的患病率研究结果1相关因素分层的COPD患病率存在差异：吸烟者COPD患病率为13.2%，不吸烟者COPD患病率为5.2%〔P＜0.01〕；吸烟量越大，COPD患病率越高教育程度越低，COPD患病率越高〔P＜0.01〕BMI越低，COPD患病率越高〔P＜0.01〕研究结果2常见呼吸道病症：一般人群中，慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促的比率分别为16.0%、15.0%、6.8%、19.1%；慢性支气管炎的患病率为8.8%COPD患者出现慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促的比率分别为44.0%、39.5%、29.3%和48.6%；慢性支气管炎的患病率为30.0%35.3%的COPD患者无病症或病症不明显研究结果3既往诊断情况：

COPD患者中既往诊断为COPD者仅为4.8%诊断为肺气肿、哮喘或慢性支气管炎的分别为12.8%、11.5%、29.1%肺功能检测情况：人群中只有4.3%曾经检测过肺功能COPD患者中只有6.5%曾经检测过肺功能，其中城市肺功能检测率为10.6%，农村肺功能检测率为2.4%

研究结果4常见病症的诱发因素：COPD患者呼吸道病症最常见诱因为感冒(86.2%)、其次为暴露于寒冷空气或气候变化〔40.5％〕、主动吸烟和〔或〕被动吸烟〔28.6％〕、暴露于油烟(18.7%)、暴露于煤烟(18.1%)和刺激性气体(13.5%)等研究结果5COPD患者的生活质量、BMI和气促分数：以SF-12量表评价患者的生存质量，以MRC

气促标准评价气促水平COPD患者的生活质量下降，而且COPD分级越高，生活质量越差COPD患者的BMI下降，COPD分级越高，BMI下降越明显COPD患者的气促分数高，而且COPD分级越高，气促越明显

研究结果6COPD对日常生活和工作的影响：18.6%的COPD患者因为呼吸道病症而严重影响日常生活或无法工作，COPD分级越高，影响越大〔1级～4级COPD分别有8.0%、15.0%、31.8%和47.3%受影响〕COPD患者人均受影响1.78年，人均看病0.59次,人均住院0.11次，人均住院1.15天研究结果7我国农村目前仍以生物燃料作为取暖和做饭的主要燃料，生物燃料的燃烧造成室内空气污染在农村女性COPD发病因素中具有重要地位从生物燃料烟气样品中检测出的醛酮类物质、二氧化硫及一氧化碳等燃烧生物燃料使COPD的患病危险性增加，可能与吸烟具有协同作用。厨房通风不良、未安装排气装置在COPD患病中也可能起到促进作用研究结果总结我国40岁及以上人群COPD患病率高，既往明显低估

医生对肺功能检测重视不够，应大力推广，争取早期诊断COPD患病率存在人群、城乡和地区差异与危险因素暴露程度不同有关

国内外指南2001年第1版2006年起每年更新1次2002年第1版2007年修订版FEV1/FVC＜0.7定义气流受限有局限，老年人高估,年轻人低估FEV1/FEV6也可作为气流受限的指标，但也有局限单纯以肺功能分级作为判断病情、评价预后标准有局限，推荐BODE指数综合评价6MWT也是判断患者全因死亡率的很好预后指标对COPD患者严重度分级的评价Alargenumberofcytokines,chemokines,proteases,acutephaseproteins,andothermediatorshavebeenevaluatedintheblood,bronchoalveolar

lavagefluid,sputum,andlungtissuenosinglebiomarkerislikelytobeuniquelyinformativeaboutthisdisease寻找敏感又特异的生物学标志CRP，fibrinogenIL-6,TNF-a,IL-10,IL-8,LTB4,chemokinereceptors〔CCR5,CXCR3,CXCL〕MMP-9,MMP-12,MMP-2Claracellsecretoryprotein16(CC-16)SurfactantproteinD(SP-D)寻找敏感又特异的生物学标志COPD的发病机制——气道的典型病理改变Figure1.ExamplesofairwayremodelinginCOPD.Arepresentsmucousmetaplasia(MM)oftheepitheliumandsmoothmusclehypertrophy(SM).Brepresentsperibronchialfibrosis(blackarrow).Cshowssquamousmetaplasia.Dshowsaninflammatoryinfiltrateoflymphocytesintheadventitiaofabronchiole.COPD的发病机制——小气道和肺气肿的相互作用Figure3.MechanismsofairflowobstructioninCOPD.(A)Emphysemacauseslossofalveolarattachmentstotheairwaywall,predisposingittoexpiratorycollapse.(B)Smallairwayremodeling,asevidencedbyepithelialthickening(E),smoothmusclehypertrophy(SM),andchronicairwayinflammation(I),causesencroachmentonthelumen,increasedairwaytone,reducedeffectivenessofbronchodilators,andairwayhyperresponsiveness.COPD的发病机制——自身免疫假说higherCD8+CD45RA+andlowerCD8+CD45RO+peripheralbloodlymphocytesthaninsmokerswithnormallungfunction.maturation-activationstateofCD8+T-lymphocytescirculatingepithelialautoantibodieswiththepotentialtomediatecytotoxicityinpatientswithCOPDdendriticcellsarekeycellsinimmuneresponses.impairmentofmaturationprocessofdendriticcellsandsuppressestheirfunction,resultinginanimbalanceinimmunityCOPD的发病机制——加速老化假说Telomerelengthisthusconsideredtobeamarkerofbiologicalage，ShortenedtelomereshavebeenshowninleukocytesfrompatientswithCOPDSirtuin(SIRT1),anantiaging,antiinflammatory

protein,whichisreducedinthelungsofpatientswithCOPDCOPD的发病机制——凋亡假说oxidativestressandproinflammatorycytokinesleadtoincreasesinthelevelsofp53andTRAILreceptor,whichmayserveasamechanismfortheincreasedalveolarcellapoptosisdefectiveclearance(efferocytosis，胞葬作用

)ofapoptoticcellsbymacrophagesmaybefurtherleadingtoenhancedlunginflammationinCOPDCOPD是一种多因素疾病，

是什么因素驱动着整个疾病的进程？

BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路迷走神经通路肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损〔肺气肿〕气道粘液过度分泌〔慢性支气管炎〕细胞因子(IL-8)CD8+

淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛气道炎症通路肺充气过度肺泡附着丧失气道弹性回缩能力丧失支气管平滑肌收缩力增加气流受限COPD是一种以炎症为核心的

多因素构成的疾病杯状细胞增生/化生粘液腺肥大支气管平滑肌增多气道纤维化肺泡破坏结构改变炎症细胞的数量/活性增加:

-CD8+T淋巴细胞

-中性粒细胞

-血液单核细胞肺泡巨噬细胞

-肥大细胞炎症介质增多:

-IL-8

-TNF-蛋白酶/抗蛋白酶失衡气道炎症营养不良体重减轻骨骼肌受累骨质疏松因心血管疾病死亡全身效应粘液纤毛功能障碍气道粘膜损伤粘液产生过多粘液去除减少吸烟(其他刺激物)

蛋白酶

小气道阻塞肺气肿黏液分泌过多(慢支)CD8+淋巴细胞巨噬细胞上皮细胞纤维化阻塞性支气管炎纤维原细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD炎症是发病机制2021GOLD指出COPD的发病机制与异常的炎症反响有关COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的肺外作用〔即全身效应〕，可对患病个体带来严重后果气道不完全可逆性气流受限为其特征气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反响有关GOLD2021COPD炎症存在的表现包括炎症细胞数量/活性增加:-中性粒细胞

-巨噬细胞

-CD8+T淋巴细胞IL-8,TNF,LTB4升高COPD肺部自身抗体增多病情严重者B细胞数目增加肥大细胞数目增加急性加重时，嗜酸性粒细胞，RANTES基因表达增加引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡CD8-T细胞肺泡腔中的巨噬细胞Saetta.2002慢性支气管炎炎症遍布肺脏的

大小气道，实质，血管细支气管炎肺气肿即使在COPD早期，就存在肺部炎症，

并随病情严重程度增加而增加020406080100中性粒细胞巨噬细胞嗜酸性粒细胞CD4细胞CD8细胞有可测量细胞数的气道(%)GOLD0期GOLD1期GOLD2期和3期GOLD4期Hoggetal.NEJM2004;350:2645-2653.Feghali-BostwickAmCAetal.J.Respir.Crit.CareMed.,

2021;177:156COPD炎症同样表现为患者肺部的自身抗体显著增多自身抗体阳性率〔%〕非吸烟对照组正常肺量对照组SRD-2021-SS-07-0545肺部炎症越严重，肺部组织破坏越严重

P<0.001

0204060800101525完整的肺泡附着物的数目气道炎症评分

(%)20Thisgraph,basedondataobtainedfromsmokers,illustratestherelationshipbetweenairwayinflammationandnumberofalveolarattachments:thegreaterthedegreeofinflammation,thefewerthenumberofintactalveolarattachments.AcuteExacerbation,AlveolarAttachmentSaettaetal.AmRevRespirDis.1985;132:894-900.AmJRespirCritCareMed,2002;166:1218–1224,r=-0.836,p<0.001r=0.519,p=0.033肺部炎症越严重，肺功能越差

P= 0.01，r=-0.630200400600100005060708090110外周气道组织中CD8+T细胞(细胞数/mm2)100800ThisslideillustratesthatthenumberofCD8+T-lymphocytesisnegativelycorrelatedwithFEV1;thatis,thegreatertheCD8+infiltration,thegreatertheairflowlimitation.CD8+,FEV1,Obstruction,Alveoli,Bronchiole,Bronchus,CD8+,PulmonaryArtery,Smoking,SubmucosaFEV1占预计值的百分比〔%〕Saettaetal.AJRCCM.1998;157:822-826残气量

(%)白细胞数

(CD45+)0020005010025015020040012008001600Turatoetal.AmJRespirCritCareMed2002p <0.005r =0.71肺部炎症越严重，肺过度充气越严重

肺部炎症越严重，病情进展越快>30<201000诱导痰中的中性粒细胞(%)9020–308060705040FEV1

下降速率(mL/年)P<0.01ThisslidereviewsanimportantstudybyStanescuetal.whichhighlightstheroleofneutrophilsinCOPD,bylinkingincreasednumbersofneutrophils(insputum)withdeclininglungfunction.FEV1,Neutrophil,SputumStanescuetal.Thorax1996;51:267-271肺部炎症全身炎症靶器官

肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应COPD的全身效应和炎症密切相关肌肉无力/消耗代谢综合征2型糖尿病骨质疏松心血管事件肝脏胰腺局部的炎症反响M.JohnsonA.G.N.Agusti,andN.C.Barnes，JournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,5:369–375SRD-2021-SS-07-0545COPD全身炎症导致心血管疾病

发生风险增加全身炎症、气流受限导致心血管疾病发生风险升高SinDD&ManSFP.Circulation2003;107:1514-9.高水平CRP和重度气流受限心肌梗死损伤评分高水平CRP和中度气流受限高水平CRP重度气流受限6.03.53.02.52.01.51.00.50中度气流受限高水平CRP肺部炎症破坏肺部结构导致COPD临床表现Tsoumakidou,Siafakas.RespirRes.2006;7:80.ThisslideprovidesabriefsummaryofthepathophysiologiceventsthatmaylinkairwayinflammationtothesymptomsofCOPDexacerbationsandrespiratoryfailure.AirwayNarrowing,Cough,Dsypnoea,GasExchange,Hyperinflation,Mucus,Sputum症状急性加重生活质量下降死亡临床表现肺过度充气合并症炎症肺功能下降炎症是COPD的核心发病机制正常人COPDCOPD病理学DrManuelCosio细支气管肺泡壁肺泡间附着物缺失肺气肿纤维化慢性支气管炎SmallairwayinflammationCorrelatedwithdiseaseseverityInflammatorycellnumbersInflammatorycellexudateinlumenPeribronchiolarfibrosisHoggJCetal:NEJM2004外周肺炎症正常人吸气呼气COPD气体限闭肺泡间附着物小气道COPD肺泡间附着物缺失弹性回缩力下降(肺气肿)气道关闭气道壁增厚

肺过度充气：气体限闭

↑肺总量

↑残气量

↑FRC↓吸气量↑呼吸困难

↓运动耐量正常肺过度充气引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能神经张力增高是COPD发病机制中主要的可逆因素BarnesPJ.MechanisminCOPD.Chest2000:117;10s-14sBarnesPJ(1999)正常人COPD患者迷走神经张力抗胆碱能药物气道阻力

1/半径4乙酰胆碱同等的迷走神经张力对COPD患者的气道阻力具有更显著的影响抗胆碱能药物是COPD治疗中最有效的支气管扩张剂2

抗胆碱能药物阻断乙酰胆碱的作用，从而扩张气道

可逆因素中央和外周气道平滑肌

的收缩支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度

不可逆因素

气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD治疗针对可逆因素姚婉贞，徐永健，主编。?慢性阻塞性肺疾病?，北京大学医学出版社，2007年，第一版气道阻力增加〔结构改变、分泌物阻塞、平滑肌收缩、肺泡牵张气道开放力下降〕肺泡弹性回缩力下降正常肺泡壁牵拉/牵张力COPD肺泡壁牵拉/牵张力减少呼气流速受限的机制COPD患者气流受限的机制COPD患者因为肺泡弹性回缩力丧失、支持结构破坏以及小气道狭窄而致气流受限COPD患者呼吸状态气体陷闭(AirTrapping)是一种病理生理学现象，累及所有COPD患者，造成肺过度充气(Hyperinflation)气体陷闭发生于COPD患者静态和动态呼吸频率加快时，患者因气流受限无法将吸入的气体尽可能呼出气流受限源于气道狭窄、小气道受压提前闭合以及肺泡弹性回缩力减退气体陷闭与COPD患者产生气促感密切相关气流受限与气体陷闭关联随着COPD疾病进展，FEV1进行性下降，气流受限与气体陷闭也同时不断加重气流受限、气体陷闭与COPD进展2021年COPD研究回忆首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所林英翔2021-2021广泛的COPD相关性资料重点是主要的全科杂志和专科杂志中发表的文章这一时期没有主要的治疗试验报道-只有一些二次分析加初期的indacaterol研究吸烟(其他刺激物)

蛋白酶

小气道阻塞肺气肿黏液分泌过多(慢支)CD8+淋巴细胞巨噬细胞上皮细胞纤维化阻塞性支气管炎纤维原细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子Source:PeterJ.Barnes,MD回忆COPD的发病核心是炎症反响55即使在COPD早期，就存在炎症，

并随病情严重程度增加而加重HoggetalNEJM2004遗传学GWAS方法的应用增多，而非选择候选基因COPD遗传学网络和ECLIPSE数据的重要性相关性的复杂状况正逐渐显现-CHRN3/5和吸烟史，气流阻塞和肺气肿，FAM13A和阻塞，HHIP和FEV1/FVC(PillaietalAJRCCM2021)α1MZ和气流阻塞(SorheimetalChest2021)STAT1和SERP2加α-烟酸现已得到证实影像学–COPD和纤维化COPD基因扫描n=2416,8%显示有各种ILD模式的改变WashkoGetalNEJM2021影像学–COPD和左室大小2816例CT扫描左室径线与肺气肿和气流阻塞的相关性LVEF〔左室射血分数〕与这些变量无关BarrRGetalNEJM2021COPD与性别–TORCH数据CelliBRetalalAJRCCM2021肺气肿与骨质疏松n=190,CT和BMD测量,与烟草的使用匹配SciurbaFetalAJRCCM2021AJRCCM2021;12021Parametersassociatedwithdepression:ECLIPSE与抑郁症相关的参数：ECLIPSEECLIPSE慢性阻塞性肺病队列中抑郁症的决定因素背景COPD中的抑郁症常常未得到诊断，也未得到充分的治疗1抑郁症与急性加重增多、医疗保健资源利用增加和死亡率上升相关2-6原理探讨ECLIPSE中抑郁症的发病率确定抑郁病症的潜在决定因素Parametersassociatedwithdepression:ECLIPSEHananiaNA,etal.AJRCCM.2021ressOct120211.MaurerJetal,Chest2021;134:43S-56S,2.XuWetal,AJRCCM2021;178:913-20,3.QuintJKetal,ERJ2021;32:53-60,4.NgTPetal,AIM2007;167:60-67,5.DahlenIandJansonC,Chest2002;122:1633-37,6.StageKBetal,ActaPsychiatrScand2005;111:320-323与抑郁症相关的参数：ECLIPSE与抑郁症相关的参数:ECLIPSE(CES-D≥16)HananiaNA,etal.AJRCCM.2021;Oct12021ECLIPSEBaselinedata抑郁症较常见于以下情况：重度疾病/目前吸烟者/女性/较年轻的患者

生物标志物没有预测价值慢性阻塞性肺病急性加重的易感性JohnR.Hurst,JorgenVestbo,AntonioAnzueto,NicholasLocantore,HanaMullerova,RuthTal-Singer,BruceMiller,DavidA.Lomas,AlvarAgusti,WilliamMacNee,PeterCalverley,StephenRennard,EmielF.M.WoutersandJadwigaA.WedzichaNewEnglandJournalofMedicine2021;363:1128-38“频繁急性加重患者表型〞:ECLIPSEHurstJR,etal.NEnglJMed.2021;363:1128-31基线、3个月、6个月时收集数据，此后每6个月收集一次，持续3年评估的参数包括:人口统计学和临床特征肺功能急性加重患者报告的转归mMRC,CES,-DFACIT,SGRQ-C实验室数值/生物标志物急性加重的定义是使用抗生素/口服糖皮质激素或住院“频繁急性加重患者表型〞:ECLIPSEHurstJR,etal.NEnglJMed.2021;363:1128-31ECLIPSE数据:多项式回归参数≥2vs.0急性加重

1vs.0次急性加重≥2vs.1次急性加重总体模型OR95%CIOR95%CIOR95%CIP值前一年的急性加重5.72**4.47,7.312.24**1.77,2.842.55**1.96,3.31<0.001FEV1(下降100ml)1.11**1.08,1.141.06**1.03,1.081.05**1.02,1.09<0.001SGRQ-C总评分(升高4分)1.07**1.04,1.101.010.99,1.041.06**1.03,1.09<0.001返流/烧心感病史2.07**1.58,2.721.61**1.23,2.101.290.97,1.70<0.001白细胞计数(1x109/L升幅)1.08**1.03,1.141.020.97,1.081.06**1.01,1.120.007[增加嗜酸性粒细胞和血红蛋白后，“频繁急性加重者状态〞的结果相似].“频繁急性加重患者表型〞：ECLIPSE

74%第1年和第2年没有急性加重的患者第3年没有急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2021;363:1128-38ECLIPSE3年数据71%第1年和第2年内的频繁急性加重者在第3年也是频繁急性加重者EXACT-PRO:一种定义急性加重的新量表LeidyNKetalAJRCCM2021

急性加重中抗生素的使用DanielsJMetalAJRCCM2021

你是否需要静脉输注糖皮质激素?慢性阻塞性肺病急性加重中糖皮质激素剂量和给药途径与治疗失败风险的相关性NICE治疗指南更新

BMJ2021一级和二级保健中稳定性慢性阻塞性肺病的管理：更新NICE指南小结COPD“严重度〞的阈值采用FEV1的下降幅度评估气流阻塞的严重度NICE临床指南12(2004)ATS/ERS2004GOLD2008NICE临床指南101(2010)支气管扩张剂使用后的FEV1/FVCFEV1%预测值支气管扩张剂使用后支气管扩张剂使用后支气管扩张剂使用后<0.780%轻度1期（轻度）1期（轻度）*<0.750–79%轻度中度2期（中度）2期（中度）<0.730–49%中度重度3期（重度）3期（重度）<0.7<30%重度极重度4期（极重度）**4期（极重度）***轻度气流受限者被诊断为COPD时应有病症**或FEV1<50%伴呼吸衰竭提供肺康复治疗肺康复治疗个体化多学科治疗计划，以优化患者的躯体功能和社会功能及自主性

根据患者的具体需求调整多元素、多学科的干预

在适合患者的时候进行，在有方便通道的建筑物中进行提供给所有认为自己因COPD造成失能的患者提供给所有合适的人,

包括近期曾因急性加重住院的人吸入治疗的使用2021根据需要使用SABA或SAMA*呼吸困难和运动受限急性加重或持久性呼吸困难

持久性急性加重或呼吸困难LABALAMA停用SAMA________相比每日4次的SAMA常规治疗，应优先提供LAMALABA+ICS复方吸入剂________如果拒绝使用或无法耐受ICS，考虑LABA+LAMALAMA停用SAMA________相比每日4次的SAMA常规治疗应优先提供LAMAFEV1≥50%FEV1<50%LABA+ICS复方吸入剂________

如果拒绝使用或无法耐受ICS，考虑LABA+LAMA

LAMA+LABA+ICS复方吸入剂提供考虑*SABAs(根据需要使用)在各个时期均可继续使用INDACATEROL和噻托溴铵

使用6个月的比较DonohueetalAJRCCM2021ICS和LABA治疗对于COPD药物经济学？TORCH研究的多国经济学分析CalverleyetalThorax2021COPD患者中的心血管事件：TORCH研究结果治疗能否保护风险最高的患者?CalverleyetalThorax2021

0.00320.00420.00310.0031致命性严重AE发生率*0.0550.0520.0300.030严重不良事件发生率*0.0880.0840.0520.052不良事件发生率*舒利迭(N=1546)氟替卡松

(N=1552)沙美特罗

(N=1542)安慰剂

(N=1544)接受吸入糖皮质激素单药治疗或联合治疗的COPD患者的肺炎风险：TORCH研究结果小结已发现与COPD相关的重要基因；COPD与心脏尺寸变小相关男性和女性的多种COPD转归不同骨质疏松和抑郁症是常见的COPD合并症频繁急性加重者是一种独立的表型-EXACT-PRO可鉴别急性加重新型长效支气管扩张剂也有一定效果舒利迭有较好的药物经济学，并且可能有心血管系统益处而不是风险，同时能控制大部份的急性加重COPD研究很重要，可产生重大影响回忆重要的临床研究舒利迭50/500治疗COPD的活检研究SFC=73，Control=67年龄64岁吸烟38包年FEV159(标准差11)%预计值(2/3患者48-70%预计值)支气管扩张剂使用后FEV1/FVC为0.56支气管扩张剂可逆性3.9%预计值BarnesetalAJRCCM2006;173:73683SERETIDEINCOPD

BIOPSYSTUDYAmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43Endofdouble-blindphase

=Sputum

=Biopsy

Run-InSeretide50/500μgbdRandomisationScreenWeek:Placebobd-40481213-1*

AnypreviousICS/OCSwithdrawal4weeksFluticasone/Salmeterol500/50mgbid,12wksBronchialbiopsySputumneutrophilsBarnesNC,etal,AmJRespirCritCareMed2006;173:736-743p=0.0378wk8wk13wk13wkICS+LABA的抗炎作用H.Sarir,etal.EuropeanJournalofPharmacology571(2007)55-61氟替卡松浓度越高，抗炎作用越强氟替卡松(-logM)2.5小时吸烟诱导对照*P<0.05，未经处理的吸烟诱导细胞vs.经过氟替卡松处理过的吸烟诱导细胞CS〔cigarettesmoke〕：香烟烟雾吸入激素和支气管扩张剂临床研究副作用

生活质量肺功能抑制气道慢性炎症单用吸入激素ISOLIDE死亡率急性加重联用ICS/LABA与长效抗胆碱能药OPTIMAL长效抗胆碱能药UPLIFT比较ICS/LABA与长效抗胆碱能药INSPIRE扩张气道，减少肺过渡充气吸入激素加LABATORCH

吸入激素联合支气管扩张剂的作用TORCH(TOwardsaRevolutioninCOPDHealth)n=6200人，多中心随机双盲对照试验，分为4组，沙美特罗/氟替卡松、对照组及单药组，随访3年，死亡率、急性加重率和健康状态。结论：①死亡率分别为12.6%,15.2%〔对照〕〔P=0.052)②年急性加重次数由1.13降到0.85③健康状态和肺功能指标也明显改善(P<0.001)④吸入激素使肺炎的发生率增加〔19.6%、18.3%/12.3%,P<0.001〕⑤降低了肺功能的年下降率〔改变了自然病程〕NEnglJMed.2007,356:775-89AJRCCM.2021,178:332–338舒利迭更好改善健康状况(TORCH)*与抚慰剂相比p=0.057;†与抚慰剂相比p<0.001;††与抚慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p<0.001;竖线段代表标准误–5–4–3–2–10123024487296120156校正的SGRQ总分的平均变化

(分)时间(周)安慰剂沙美特罗*丙酸氟替卡松†受试者人数1149114811551133854906942941781844848873726807807814675723751773635701686731569634629681舒利迭®††

Calverley

etal.NEJM2007竖线段代表标准误15241533146414871399142612931339存活人数02468101214161801224364860728496108120132144156到死亡的时间(周数)死亡概率(%)舒利迭®12.6%安慰剂15.2%HR0.825,p=0.052危险性降低幅度17.5%2.6%绝对降低幅度Calverleyetal.NEJM2007与抚慰剂相比，舒利迭治疗3年

降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH)舒利迭降低COPD心血管

和肺部疾病所致的死亡率(TORCH)0.01.02.03.04.05.06.07.0心血管疾病肺部疾病肿瘤其他疾病不明原因死亡数(%)抚慰剂舒利迭®Calverley

etal.NEJM20072021ATS指出TORCH是第一个研究显示吸入药物〔舒利迭〕能延缓肺功能下降速率与抚慰剂相比p<0.01与抚慰剂相比p<0.0012021ATSclinicalyearinreviewFEV1

变化(ml/年)-60-50-40-30-20-100抚慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭®*******从未吸烟-39ml/yr-42ml/yr-55ml/yr-42ml/yrTORCH研究：舒利迭总体耐受性良好

－治疗中发生的常见不良事件:SFC(N=1546)COPD急性加重丙酸氟替卡松(N=1552)沙美特罗(N=1542)抚慰剂(N=1544)0.920.760.780.67上呼吸道感染0.100.080.090.11

鼻咽炎0.090.090.100.10肺炎0.040.040.070.07支气管炎0.050.050.050.05头痛0.080.060.060.05背痛0.040.040.040.04鼻窦炎0.030.030.040.04咳嗽0.030.030.040.03高血压0.030.030.030.02Calverleyetal.NEJM2007发生率〔每治疗年〕TORCH:舒利迭总体耐受性良好〔续〕

——平安性