一例类风湿性关节炎的护理和查房

一例类风湿性关节炎的护理查房血液科陈妍LOGO病例刘秀兰，女，70岁，因“反复四肢关节肿痛20余年加重20余天”于2015年九月三十日十三点二十五分入院。现病史患者入院10余年前无明确诱因情况下出现双手关节肿胀疼痛，伴有晨僵、乏力等症状，后症状逐渐累及双肩、双膝、双踝关节，曾在我院及华佗中医院门诊就诊，给予口服止痛药物，症状稍改善，后改服私人配制药物，关节疼痛减轻，根据症状轻重自行调整药物，症状反复发作，2周前患者关节肿痛加重，双侧肩胛部疼痛明显，无发热、口腔溃疡、光过敏、皮疹、皮肤黏膜出血等。曾在我院中医科诊治，效差。今为求进一步诊治，以“关节疼痛待查”收住我科。病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显改变。体格检查神清，扶入病房，查体合作，对答切题流利。浅表淋巴结未及肿大。右肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜。体格检查T:36.6P:92次/分R:18次/分BP:127/90mmhg既往史患者既往有高血压病史多年。吸烟、饮酒史：无婚育史：已婚已育传染病史：无外伤史：无手术史：无输血史：无药物、食物过敏史：无预防接种史：无。家族史：家族中否认类似患者，否认家族遗传病史。

辅助检查血常规：白细胞计数11.23*10^9/L。血沉：5mm/H肝肾功能、血脂：甘油三酯2.26mmol/L，总胆固醇5.62mmol/L。超敏c反应蛋白人类白细胞抗原B27测定：阴性尿液分析：上皮细胞19个/μl，白细胞73个/μl入院诊断类风湿性关节炎？脑梗死高血压病3级（极高危）入诊断依据类风湿性关节炎：患者因反复多关节肿痛10余年加重2周入院，查体：右肩、双膝、四肢小关节疼痛；右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜，故考虑本病。脑梗死：患者20天前因脑梗死在我院中医科住院治疗好转出院，头颅磁共振提示脑梗死，故诊断明确。高血压病3级（极高危）：患者既往有高血压病史多年，最高血压约200/100mmHg，不规律服用降压药物，近期出现脑梗塞，故诊断明确。病情评估1、入院方式（扶入）；意识状态:（清楚）；自主能力：（需照顾）；病人及家属态度：(关心)；2、阳性体征:右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜。3、风险因素评估：心脑血管（有）、呼吸系统（有）、消化系统（有）、神经系统（有）；4、病情评估等级：(一般)；不良预后及结果：患者病情不稳定，可出现病情加重，肢体功能障碍，关节畸形，骨质疏松，心脑血管意外等情况。诊疗计划1、完善血常规、血沉、肝肾功能等相关检查；2、予二级护理、低压低脂饮食；3、暂予活血化瘀、止痛、降压支持对症治疗，诊断明确后进一步治疗；4、病情告知家属，争取家属理解、配合。病程介绍10.1吴美主治医师查房：患者诉双侧肩胛部疼痛，双膝、四肢小关节疼痛较前稍好转，伴有晨僵，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大。双肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）。辅助检查结果分析：患者尿常规提示上皮细胞、白细胞增多，但无尿频、尿急、尿痛等不适，暂观察，定期复查；根据生化结果，可补充诊断：高脂血症，嘱低脂饮食；治疗上，患者双侧肩胛部疼痛明显，加用地塞米松抑制免疫，奥美拉唑护胃，并相关科室会诊，余治疗同前。10.111:27神经内一科会诊建议：积极进行脑血管病的二级预防。可完善脑血管病因及危险因素筛查，并积极治疗和干预。保持良好心态。2015.10.210:17周振霞副主任医师查房：患者诉双侧肩胛部疼痛、双膝、四肢小关节疼痛较前好转，伴有晨僵，查体：神清，双肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）；周振霞副主任医师分析病情：目前诊断：类风湿性关节炎？脑梗死高血压病3级（极高危）治疗上，继续予地塞米松抑制免疫，奥美拉唑护胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽应用等处理。015-10-03血常规：白细胞计数14.40*10^9/L，中性粒细胞计数9.87*10^9/L，红细胞计数4.62*10^12/L，血红蛋白141.00g/L，血小板计数226*10^9/L；电解质正常。2015.10.4骨二科会诊患者背部疼痛明显，既往有颈椎病史，患者家属要求会诊，故请骨科二病区会诊。骨科二病区住院总医师看过患者后。诊断：脊髓型颈椎病建议：1.口服塞来昔布胶囊1粒口服BID；盐酸乙哌立松片1粒口服tid；2.配合理疗，若效果不佳，建议骨科专家门诊就诊。10.4经地塞米松抑制免疫，奥美拉唑护胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽应用等处理后，患者仍感双侧肩胛部疼痛、双膝、四肢小关节疼痛，患者家属要求转上级医院进一步治疗。予办理出院。护理诊断有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关疼痛：与关节炎性反应有关自理缺陷：与关节疼痛、功能障碍有关功能障碍性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。有受伤的危险：与关节活动障碍有关知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关感染：与免疫力下降，应用激素有关并发症：肺炎、口腔溃疡、泌尿系统感染等有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关目标：病人没有发生关节废用，并能够保持日常生活自理能力。护理措施：急性期以卧床休息为主，症状减轻后进行四肢的主动或被动运动。缓解期每天定期做全身或局部相结合的关节运动。功能锻炼遵循循序渐进、持之以恒的原则，锻炼前应充分准备活动，强度以不引起关节疼痛加重为主。评价：病人没有发生关节废用，并能够保持日常生活自理能力。

疼痛：与关节炎性反应有关

目标：病人关节肌肉疼痛得到缓解。护理措施:评估患者关节的疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和