一例AECOPD患者用药分析与药学监护

一例慢阻肺急性加重患者的用药分析与药学监护一般情况姓名：陆××性别：男年龄：82岁身高：轮椅入院体重：卧床目测身高：170cm体重：65kg现病史近10多年来在受凉“感冒”后出现咳嗽、咳痰、喘息，呈阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰较多，活动后喘息加重，症状反复发作，好发于气候变化或冬春季节，每年发作大于3个月。2005年我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”4天前受凉后上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色粘液痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼出现气喘症状。2015年12月14日-12月17日到我院急诊留观住院治疗，诊断“AECOPD”，予头孢地嗪抗感染等治疗后出院。为求进一步诊治于2015年12月18日入住我院呼吸内科治疗。主诉反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，再发加重4天既往史2013年“椎基底动脉供血不足”，具体治疗不详。2014年“脑梗死”，具体治疗不详，未见后遗症。吸烟50余年，1～2包/天，戒烟12年青霉素过敏个人史以前饮酒，已戒酒多年过敏史入院辅查14/12胸部CT：1.左下肺慢性炎症。2.右上肺后段小结节，与2015-7-1对比，大致同前，考虑良性结节可能。3.两肺气肿。血常规：WBC4.43×109/L，NEUT%91.0%，CRP6.24mg/L；肾功：BUN4.94μmol/L，Cr95μmol/L。

双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，右肺较左侧稍弱，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显干、湿啰音。初始给药方案序号药品用药目的起止时间1硫酸特布他林注射液1mL,Bid,雾化吸入舒张支气管19/12～30/12吸入用布地奈德混悬液3mg,Bid,雾化吸入抗炎0.9%NS10mL2盐酸氨溴索注射液60mg,Qd,iv.gtt祛咳止痰19/12～30/120.9%NS100mL3注射用头孢他啶2g,Bid,iv.gtt抗感染19/12～23/120.9%NS100mL4盐酸左氧氟沙星注射液0.4g,Qd,iv.gtt抗感染20/12～23/120.9%NS100mL5注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,Bid,iv.抗炎20/12～21/12入院诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）20/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Q12h22/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Qd24/12亚胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲泼尼龙40mg,Qd30/12出院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）●咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气

喘无明显减轻。●双肺闻及哮鸣音，闻及少许湿啰音。●偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较

前明显好转；●双肺可闻及哮鸣音，较前减少，

闻及少许湿性啰音。●WBC7.27×109/L，NEUT%78.5%，CRP＜5.00mg/L。●咳嗽、咳痰较前好转；●WBC6.80×109/L，NEUT%86.5%，CRP＜5.00mg/L；●粪便隐血试验阳性。诊疗经过药学监护①医源性肾上腺皮质功能亢进满月脸、水牛背、肌肉萎缩、皮肤变薄、体重增

加、高血压、高血糖、低血钾，出血倾向、骨质疏松、骨折。②诱发和加重感染真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、疱疹病毒。③胃肠道反应恶心、呕吐、消化道溃疡或穿孔、胰腺炎。④青光眼、白内障、颅内压升高⑤精神症状欣快、激动、不安、谵妄。①声音嘶哑；②口咽部念珠菌感染。常见：震颤、恶心、心率加快或心搏异常强烈；少见：头晕、目眩、口咽发干。漱口甲泼尼龙静注布地奈德雾化吸入特布他林雾化吸入药学监护交叉过敏（青霉素过敏史）胃肠道反应头孢他啶左氧氟沙星CNS反应光敏及光毒性亚胺培南西司他丁CNS反应（癫痫、肌阵挛、意识障碍）双硫仑反应禁饮酒及含酒精饮料避免长时间暴露于阳光体温、血常规、肝肾功能、症状（咳、痰、喘）、体征T/℃WBC/×109/LNEUT%CRP/mg/LALT/U/LAST/U/LUrea/μmol/LCr/μmol/L18/1236.54.4391.0%6.244.949519/1236.691320/1236.621/1237.022/1236.76.8086.5＜5.009.739323/1236.624/1237.325/1237.08.5883.1＜5.0026/1236.527/1236.57.9780.1＜5.0028/1236.410.5785.3＜5.0029/1237.17.2778.5＜5.00用药期间体征及实验室检查结果病情评估慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期急性加重期（AECOPD）●持续气流受限●进行性发展●有害气体/颗粒相关●呼吸系统症状恶化超出日常变异●需要改变药物治疗●气促加重、喘息、胸闷、咳嗽加

剧、痰量增加、痰液颜色及黏度改

变、发热用药分析AECOPD治疗原则激素辅助治疗（体液平衡，营养支持、排痰治疗）抗感染支气管舒张剂抗菌药物应用指征呼吸困难加重痰量增加脓性痰需要有创或无创机械通气治疗●反复咳嗽、咳痰、气喘10余年；●4天前上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色黏痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼后出现气喘症状；●10年前诊断“慢阻肺”导致AECOPD最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》抗菌药物选择常见病原菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见----《抗菌药物临床应用指导原则》对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，可能存在革兰阴性杆菌（如假单胞菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。----《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》铜绿假单胞菌感染危险因素①近期住院史；②经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV1%pred＜30%）；④应用口服糖皮质激素（近