第九章教学设计与教学实践

课程与教学论第九章教学实践与教学设计第一节教学工作的基本环节教学工作的基本环节

备课上课作业的布置与批改课外辅导学业成绩的检查与评定一、备课

（一）工作内容1、做好三方面的工作

钻研教学内容了解学生情况考虑教学策略（1）钻研教学内容：解决教什么的问题内容：课程标准、教材、参考资料；要求：掌握课程标准（教学大纲）的要求，深刻体会教材的基本结构和内容，确立教学目标，明确教学的重点、难点和关键；对教材做到懂、透、化；策略：浏览---精读---研读；慎重选择---科学（合理）分类---提高实效（针对性）。（2）了解学生情况：解决教给谁的问题内容：学生集体：传统与作风、集体成熟度、特点、缺陷学生个体：家庭情况、社会环境、个性特征具体：学生的学习态度、知识基础、接受能力、学习习惯以及个别差异等。策略：传统方法：观察、调查、研究书面材料等。心理学方法：实验、测量、测验等。（3）考虑教学策略：解决怎样教的问题

内容：课的类型与方法

要求：根据教学目的、任务、内容和学科特点，根据学生的实际水平和接受能力。

策略：综合考虑、搭配2、编写三种计划（1）学期/学年计划：（学期计划）内容：学生基本情况分析；教学目的、要求；提高教学质量的主要措施；每节课或单元的教学时效和起止日期；主要教具等。考虑教学方法。（2）单元计划（课题计划）内容：课题名称；教学目的；课时计划；课的类型；主要教学方法；确定单元教学主次，配备习题等。（3）课时计划（教案）

一份完整的教案应包括

授课班级、学科名称、授课时间、题目、教学目的要求、课的类型、教学方法、教具、教学步骤(进程)、备注等。教案的核心部分是教学步骤，具体到一节课的教学内容的详细安排、时间分配、教学方法和教具的具体运用、备注（课后总结）等。二、上课——教学工作的中心环节（一）课的类型根据教学任务不同分为：综合课和单一课根据教学方法的不同分为：讲授课、演示课、讨论课、阅读指导课等（二）课的结构——以新授课为例

导入课中结束1、导入导入是一堂课、一个新单元或一个新段落的开端，主要起着集中注意、稳定情绪和进入教学情境的作用。一般以不超过3分钟为宜。课堂教学中常用的导入方法有直接导入、联想导入、实验导入、设疑导入、事例导入、故事导入、悬念导入等。2、课中关键是落实三个“点”。即突出重点、排除难点、抓住关键（知识点）。排除难点—分析原因，提出对策(1)因素：内容过于抽象，学生理解困难。对策：抽象理论具体化—举例、分析核心界定词、调动学生的感性认识等。(2)因素：知识的综合性强，学生掌握起来易出现“积累误差”。对策：分散难（知识）点。(3)因素：知识所及的过程复杂，学生不好把握。

对策：理出线索，类比联想。(4)因素：新旧知识缺乏联系。

对策：培植知识的“生长点”。3、结束（1）总结式结局：将本课内容简明、扼要且有条理的归纳总结，指出重点、难点，引起学生注意，这是老师最常用的一种形式。（2）呼应式结局：以解答开局时所提问题的方式结束全课；（3）探究式结局：留下问题，让学生去研究；（4）衔接式结局：创设一种情境，使学生急于求知下次课的内容；（5）开放式结局：比如讲完后，提出问题让学生自主归纳。三、作业的布置与批改基本要求：1、目的明确2、内容要精选3、分量要适当4、难易要适度5、教师要及时检查，认真批改

四、课外辅导作用照顾个别差异，因材施教种类个别辅导和小组辅导内容、任务解答疑问，查漏补缺，因材施教五、学业成绩的检查与评定（一）学业成绩的检查

1、平时检查（1）课堂提问（2）书面测验（3）检查日常作业

2、阶段检查（考试）（二）学业成绩的评定1、评分的依据（1）

标准答案应是课标（教学大纲）和教科书的要求。（2）评分应从考生对题目的理解性、运用能力、表达力及所犯错误次数与数量等方面考虑。2、评分方法：百分制—考试卷等级制—作业、期末总评五分制—作业态度：评分要能实事求是反映出学生真实成绩。（三）教学质量的分析1、

对试题进行分类（理解性、记忆性、技能性、创造性）2、按题目类型统计各分数段学生占全班总人数的比例3、分析成功和失败的原因4、提出改进措施第二节教学设计一、教学设计的定义

教学设计是指教师以现代教学理论为基础，依据教学对象的特点和教师自己的教学观念、经验、风格，运用系统的观点与方法，分析教学中的问题和需要，确定教学目标，建立解决问题的步骤，合理组合和安排各种教学要素，为优化教学效果而制定实施方案的系统的计划过程。什么是教案？教案又称课时授课计划,是指教师根据一定教育教学思想，针对不同层次、不同学生，不同知识点（群）编制的教学实施方案。教案是教师的教学实施方案,同时也是教师授课内容的依据。教学设计与教案内容比较教学设计教案1指导思想与理论依据；教学目标；2教学背景分析（教学内容分析，学生情况分析，教学方式与手段，技术（或教具）准备等）；教学重难点3教学目标（三维目标）：知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观；教学方法4教学过程；教具及媒体使用5教学评价；课时安排6教学流程图教学过程7教学特点介绍板书设计8教学反思（以及专家点评）教学反思教学设计与教案的区别和联系：教案撰写强调备大纲，备教材，备学生，备教法，俗称“四备”，而教学设计强调的是把教育教学本身作为一个整体系统来考虑，站在理论的高度，运用系统方法来设计、开发、运行、管理。教学设计可以针对整个课程进行，也可以针对全册书，或某一单元内容，或独立课时进行，因此，教学设计的内容非常广泛。而教案的内容仅局限于某一节课。当教学设计是专为某一课时设计（即：课堂教学设计）时，教学设计与教案就会重叠，教案就会成为教学设计的一部分，成为教学设计的核心与重点。二、教学设计的基本要素（一）、教学任务及对象（在具体案例文本中，表现为指导思想与理论依据，教学背景分析等）（二）、教学目标（三）、教学策略（方法、手段、板书设计等）（四）、教学过程（五）、教学评价三、教学设计的基本程序分析教学任务，阐述教学的预期目标确定学生的起点状态，包括他们的原有知识水平、技能和学习动机、状态等分析学生从起始状态过渡到终点状态应掌握的知识技能或应形成的态度与行为习惯考虑用什么方法和方式给学生呈现教材，提供学习指导考虑用什么方法引起学生的反应并提供反馈考虑如何对教学结果进行科学的测量与评价四、教学设计的书写内容及步骤（一）教学设计说明：教学设计意图和整体思路，运用的教育思想与指导理论；（除结合教育教学自身理论思想外，一定要认真学习领会本学科教学大纲，结合本学科的教学理念、特点进行撰写）（二）教学分析：一般包括教学内容分析与学情分析；（教学内容分析重点体现内容在教材中的地位，前后联系；学生分析重点体现学生已有知识和能力，掌握学生现有学习情况）（三）教学目标：必须包括知识与技能，过程与方法，情感态度与价值观。此三维目标，相互联系，有机整合。不同学科，不同课时，有时也会有例外，要有重点灵活地选择设计。（四）教学策略(或学法指导)：可以包括教学方法，教学手段，媒体使用以及板书设计等。可以放在“教学分析”项目中，一同分析撰写。（五）教学过程：可以主题活动为内容，按活动阶段撰写设计；也可以课堂教学为内容，基本按备课过程进行设计，称为课堂教学设计。（六）教学评价：包括评价形式，具体的评价量规，即评价内容和操作方法。有些教学设计，后面还附有教学反思、教学特点分析、专家点评等项目。教学过程是以教学内容为载体，师生、生生互动交流的学习过程，设计教学过程就必须考虑教学内容、教师的活动、学生的活动、设计意图等几个方面：

教学内容：主要考虑教学内容的安排顺序，各部分内容的时间划分。

教师活动：教师在教学过程中要做的事情及活动，教师与学生之间的配合、交流、互动等。

学生活动：学生在教学过程中要做的事情及活动，教师与学生、学生与学生之间的配合、交流、互动等。

设计意图：阐明设计该活动的意图。教学流程图设计中的图形及其意义第三节说课一、什么是说课说课本质上是一种教学研究活动，说课中教师运用口头语言表达的形式，以教育教学理论为依据，针对所教内容的教学设计与实践，面对评说者(教师或专家、领导)，述说授课的教学目标、教学设计思路、教学程序、教学效果及教学的理论依据等。在教育实践中，说课有两种不同的类型：一种是在讲完观摩课后，由主讲人说课；一种是正式讲课之前或备课时的说课。二、说课的优点

（一）机动灵活。说课不受时间、地点、教学设备的限制，可随时随地进行，也不受教学对象和参加人数的制约，只要两个人以上即可进行。（二）短时高效。单纯的说课一般时间较短，20~30分钟即可完成，但内容却十分丰富，既包括教师对教材的理解掌握和分析处理，又包括教法设计；既要说清怎么教，又要讲出为什么。（三）运用广泛。说课的运用很广，领导检查教师备课、教师间研究教学，评价教师的教学水平、开展教学技能竞赛等均可采用说课的方法。（四）理论性强。说课的理论因素很浓，能充分体现教师的教学思想。上课是时间性的表演，说课是理论性的分析，教师没有一定的理论水平，是说不好课的。三、说课的主要内容（一）说教材

(1)说教材的地位和作用说所授内容在整个教材中的地位和作用，就要说学生在学习所授内容前已经学习了哪些相关的内容；今后学习中，哪些内容的学习要以本节知识为基础或与它有关；本节知识在生活和生产实际中有哪些应用；它的学习对于学生掌握科学的学习方法和培养学生的能力、情感、态度、价值观有哪些作用。

(2)说教学目标教学目标是教学的出发点和归宿，也是检查教学效果的标准和尺度。教学目标要说得正确、具体、全面，并切合实际。“正确”是指要根据课程标准和教材的要求“说”，结合教材的地位“说”。“具体”是指在知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观等方面，明确规定出具体目标，便于在教学实践中实施和课后检查、评价。“全面”是指在知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观等方面不要有缺漏。(3)说教材的特点、重点和难点教材的特点是教材内容与表现形式特有的“个性”，教材的特点决定教学的策略和方法。确定教学重点和难点的主要依据是教学内容和学生的实际。确定了重点难点，不仅要指出问什么是重点和难点，还要指出突出重点、突破难点的方法。(4)说教材内容的处理艺术教学中心确定后，围绕中心选材和组织材料，处理教材内容。处理教材内容要突出“精”字。一般教材内容编写得都比较多，不可能也没必要把教材内容全灌输给学生。要依据教学目的和实际需要，浓缩教学内容。说教材必须注意：紧扣课程标准，钻研教材，研究学生的知识水平、认知水平和接受能力，突出重点，从整体上说清楚大的思路，不要过于注重教材的知识内容和细节。（二）说教法

教学方法的基本问题，就是如何选择的问题。“说教法”，就是说教法的选择。在众多的教学方法中，哪些方法对当前的教学情境是最恰当的，不同的教学方法又是如何有机地结合在一起?这既是理论问题，又是实践问题，更是艺术问题。

选择教学方法的依据：教学内容、学科特点、教学原则、教学目标、学生的生理和心理特征、教师个人特长、教学资源和学校的实际等。说教法时要说明以下问题：1、为什么选择这种教法；2、从理论和实践两个方面阐述如何运用这种教法；3、运用这种教法的具体的教学程序。

重点是第三个问题，不一定按课时说，可以说整体教学思路，也可以重点说教学结构中的某一环节。（三）说学法说学法的内容较多，但主要说出如何通过学法指导，既要学生“学会”，又要学生“会学”。德国教育家第斯多惠说过“一个差的教师只会奉送真理；而好的教师则教给学生发现真理”。只要学生学会了如何学习，学生即可自己去发现真理，这也就达到了叶圣陶先生所说“教是为了不教”的境界。1、说清在教学中指导学生掌握何种学习方法；2、分析学生在教学中可能出现哪些问题及原因；3、根据学生年龄特点和认知规律，说清准备创设何种教学环境和条件，来保证学生在课堂教学内有效地进行学习。（四）说教学程序科学设计教学程序，对优化课堂教学结构具有重要的指导意义。说教学程序就是说教学过程的整体安排，即课题如何导入，新课怎样展开，教学过程中教与学的双边活动及必要的调控措施。同时，说清楚在教学活动中如何体现教学方法、突出重点、突破难点、实现教学目标等。

应特别强调说教学程序不是宣读教案，更不应变为课堂教学的浓缩，应省略具体的细节而着重说清教学过程的基本思路及其理论依据。

1、讲授型教学程序设计铺垫引入，展示目标；启发诱导，探求新知；变式练习，反馈矫正；形成测试，评价回授；归纳小结，深化目标等五个步骤进行教学。这种教学程序的主要特点是教师启发诱导，学生研究探索，并将目标导向、评价回授贯穿于教学过程中，使过去那种“老师讲，学生听”的注入式教学方法大为改观。2、自学型教学程序设计诊断学习，铺垫引入；出示提纲，引导自学；提问精讲，释疑解惑；形成训练，评价回授；归纳小结，发展深化等五步进行教学。这种自学型教学过程通过提纲向学生指明了具体的学习目标，便于学生自学，易被学生接受，并通过释疑解惑、评价回授、归纳小结等多个环节以保证自学的顺利进行。3、科学探究型教学程序设计注重创设问题情境，体现提出问题；猜想与假说；制定计划与设计实验；进行实验与收集证据；分析与论证、评估；交流与合作等要素。这种教学过程通过创设问题情境，启发学生在独立思考，引导积极主动的参与科学探究活动，在活动过程中体现科学探究的要素，生成教学过程，实现教学目标。（五）说效果课前说课只包括前四个部分，课后说课还要结合教学实施说教学执行情况(“课后反思”部分还要特别涉及到这方面的内容)，就是说教得怎么样的问题，即对教学实施的总结和评价。说效果不但要总结好的教学经验，而且要着重找出存在的问题，同时运用教育教学理论提出改进措施。1、说“落实”说“教什么”，“怎么教”和“为什么这样教”的内容在实际操作中的效果。“说落实”要阐明课前设计与实际操作之间的差距，指出哪些设想符合客观实际，行之有效，其原因何在。哪些设想与客观实际不符合，其原因又如何，并对此提出及时调整与补救的具体措。2、说“成败”说教学后获得的经验和教训，具体地说，就是实施教学后总结其效果，并站在理论的高度上指出教学成败得失及其原因。3、说“改进”依据教学效果，说出对教学的修改意见。说改进不但要根据教学实践，而且要结合对教学科学的总结与评价，这样会使说课者和评价者都能明理又明心，获得新的启迪，从而进一步提高业务素质。四、说课和讲课的区别（一）目的不同。授课的目的是将书本知识转化为学生知识，进而培养能力，进行思想教育，即使学生会学；说课的目的则是向听者介绍一节课的教学设想，使听者听懂。（二）内容不同。授课的主要内容在于教哪些知识，怎么教。说课则不仅要讲清上述的主要内容，而且要讲清为什么这样做。（三）对象不同。授课的对象是学生。说课的对象是领导、同行或专家、评委。（四）方法不同。授课是教师与学生的双边活动，在教师的指导下，通过读、讲、议、练等形式完成，说课则是以教师自己的解说为主。本章小结：1、教学工作的五个基本环节：备课、上课、作业的布置与批改、课外辅导、学业成绩的检查与评定；2、教学设计的基本内容；3、说课的基本内容以及说课与讲课的区别。作业二：

要求：手写一篇说课稿，自选课题（一课时），字数不限，要求格式规范，内容全面，思路清晰。

上交时间：2012年5月28(29)日

《课程与教学论》期末论文题目：自选主题，自拟题目（课程与教学相关问题的范围内）。要求：A4纸打印，无需封面，标准论文格式（题目、作者、摘要、关键词、正文、注释及参考文献），不少于两千字，观点明确，条理清晰，语言流畅。上交时间：2012年6月4（5）日。谢谢观赏！Thanks!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用124预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好135六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）