剖宫产术后出血

剖宫产术后出血西安交大一附院白桂芹一.剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的原因1.解剖方面的关系

①血管分布

目前发现本并发症仅见于子宫下段横切口剖宫产术,而于子宫下段纵切口剖宫产术尚未见报道。子宫动脉在子宫颈内口处是呈直角进入子宫,分上下两支,其上行支斜向上,下行支则斜向下。上行支沿子宫两侧走行,沿途分出6～9个分支,最后终支与卵巢动脉相吻合。下行支沿宫颈两侧下行,并有2～3个分支供应宫颈营养,最后与痔中动脉及膀胱上动脉相吻合。子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支,呈弓形行走在子宫肌层外、中1/3之间,称为弓形动脉。子宫峡部(子宫下端)的弓形动脉较子宫体部的短而小,而且分支少。在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血供不足,造成切口愈合不良。

子宫峡部与体部的组织相似,以肌组织为主,愈合能力强,而子宫颈部的组织以纤维组织为主,肌组织仅占10%左右。切口位置较低接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,局部往往血供不足,可能导致组织坏死、感染而裂开。切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做选择性剖宫产时,子宫下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往往位于子宫下段的上端,相当于子宫体与子宫下段交界处。当胎儿娩出后,切口上缘缩短变厚,而切口下缘却较薄,造成切口上下缘厚薄相差大。缝合时难以对齐,创面接触不良,导致切口愈合不良、裂开出血。②子宫横切口的位置选择

对切口愈合亦有一定关系。2.缝合技术问题

缝合技术问题可能是导致本并发症的主要原因,根据临床报道发现坏死、感染、裂开常发生于切口两角,尤其常见于左角。

分析其原因,可能是用手指作钝性分离切口时,切口一侧或两侧靠近子宫血管,而造成动脉分支损伤,引起出血,而缝合时止血又不恰当,特别是因有活动性出血时盲目缝合止血,缝合过紧、过密,造成血液循环障碍,最终导致组织缺血坏死、感染。当切口局部坏死感染与闭合的血管重新开放,可导致大量出血。(肠线和丝线)妊娠晚期的子宫往往有不同程度的右旋,切开子宫前未将子宫扶正,容易使切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤,所以病变常发生于左侧。缝合技术的另一重要问题是缝合切口时将肌层连同蜕膜(即宫内膜)一起缝合。不仅影响切口的愈合,而且由于缝线裸露于宫腔还增加了感染的机会。3.胎盘剥离面或宫腔内肌层等其他裂伤

胎盘剥离面或宫腔内表面的其他部位肌层有裂伤时(尤其是浅裂伤),不易被发现。特别是当出血多时,如果不查清出血原因,便勿忙将子宫切口缝合,而忽略了术时已存在的子宫裂伤,极易导致术后大出血。4.子宫切口感染问题

子宫切口坏死往往易导致感染,而感染又反过来影响切口愈合,最终导致切口裂开出血。

发生本并发症者,多数在剖宫产前往往已存在宫内感染,例如已有胎膜早破、产程过长等。如果剖宫产手术中由于切口位置,缝合技术等因素同时存在,已有的感染必然会加重局部病变的发展。二.临床表现

1.阴道流血是主要的临床表现,往往发生于剖宫产术后3周左右。

2.可以是一次性突然大量流血;也可能开始流血量不多,呈间断性或持续性,而后可突然出现大量流血。

3.由于突然大量流血,患者往往处于休克状态,情况危及,需及时抢救。