慢性心力衰竭诊治指南解读

慢性心力衰竭诊治指南解读一、心衰定义心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。二、流行病学特点患病率高死亡率高医疗费用更高1患病率高据统计，在欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占总人口的5%美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半2死亡率高曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。3医疗费用更高发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入三、心衰发生发展阶段划分根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段：A

“前心衰阶段”。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。B

“前临床心衰阶段”。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。C

“临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。D

“难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、临床表现及性质、程度判断收缩期心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。(1)病史及体格检查；(2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X线胸片；(5)心电图；(6)冠状动脉造影；(7)心肌活检。五、心功能不全的程度判断(1)

NYHA心功能分级：

Ⅰ级：日常活动无心衰症状；

Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；

Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；

Ⅳ级：休息时出现心衰症状。(2)

6分钟步行试验。液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其严重程度判断：短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。其他生理功能评价：(1)有创性血流动力学检查；(2)血浆脑钠肽(BNP)测定；(3)心脏非同步治疗。心衰治疗评估1．效果评估：①NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。②6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。进展评估：①症状恶化(NYHA心功能分级加重)；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。诊断方法新进展脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)T波电交替1脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体

(NT-proBNP)症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400

ng/L）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）门诊心衰病人病因评估：心血管疾病还是其他原因建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L，治疗指导预后评估干扰因素：（1）年龄（2）性别（3）舒张功能不全2

T波电交替T波电交替(T

wave

alternans,TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。心衰诊断中的作用：用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层慢性心衰治疗心力衰竭治疗一般治疗药物治疗非药物治疗1一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗避免使用的药物氧气治疗监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留；如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿)；加大利尿剂剂量。调整生活方式限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2g/d。限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体摄入量<2L/d。营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。休息和适度运动心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用——主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物。避免使用的药物①非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂；②皮质激素；③I类抗心律失常药物；④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。氧气治疗用于急性心衰。心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。2药物治疗利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)β受体阻滞剂(I类，A级)地高辛(Ⅱa类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,B级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂其他药物利尿剂临床应用起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。利尿剂抵抗心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：①静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10～40mg/h)；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺150～250μg/min。利尿剂应用要点所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。早期应用。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺(Ⅰ类，C级)。利尿剂应用要点监测每日体重的变化。严密观察不良反应。出现利尿剂抵抗时，处理对策见前。非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用。利尿剂不良反应电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。神经内分泌激素的激活：特别是RAAS。低血压和氮质血症。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。越严重的心衰患者受益越大。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。ACEI应用方法采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量。极小剂量开始，每隔１～２周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高<30%，不需处理。肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞

5.5mmol/L停用ACEI。ACEI禁忌证ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞225.2μmol/L(3mg/dl)]。③高钾血症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。ACEI不良反应⑴低血压。⑵肾功能恶化。⑶高血钾。⑷咳嗽：干咳。⑸血管性水肿。β受体阻滞剂应用要点无限期终身使用β受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)。严密监护下应用：NYHAⅣ级心衰患者。在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。最适剂量下使用。β受体阻滞剂应用要点清晨静息心率不宜低于55次/分。需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。β受体阻滞剂禁忌证1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)。2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。β受体阻滞剂不良反应监测低血压。液体潴留和心衰恶化。心动过缓和房室阻滞。无力。地高辛应用要点适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。适用于伴快速心室率的房颤患者。NYHAⅠ级患者和疾病早期不主张应用。维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用

0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括：心律失常。胃肠道症状。神经精神症状。常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。地高辛禁忌证和慎用情况伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。AMI后进行性心肌缺血，慎用或不用。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加。醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级患者；AMI后心衰且LVEF<40%患者亦可应用。本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据不足，不推荐三药联用避免高钾制剂和食物。避免使用大剂量ACEI。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂。监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L 即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水原因。醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况高钾血症和肾功能异常列为禁忌。老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平不能准确反映肾小球滤过率。应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。ARB应用要点ARB可用于A、B、C和D阶段患者。可替代不能耐受ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB不良反应少，长期应用耐受性好。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与ARB合用有争论。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂合用有益效果缺乏证据。ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。ACEI、ARB与b受体阻滞剂合用无证据利弊。其他药物血管扩张剂：仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用。钙通道阻滞剂：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用

3～5天。应用方法:多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min;米力农负荷量为2.5～3mg，继以20

～40μg/min，均静脉给予。非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)埋藏式心律转复除颤器心脏移植心脏再同步化治疗(CRT)NYHA Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者存在心室收缩不同步CRT治疗可恢复正常左右心室及心室内同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。CRT适应证：窦性节律QRS波群＞120msLVEF≤35%左心室舒张末期内径(LVEDD)≥

55mm最佳药物治疗后心功能仍为NHYAⅢ级或Ⅳ级(二)埋藏式心律转复除颤器(ICD)ICD推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。ICD适应证：心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、VF、或伴血流动力学不稳定的VT。缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD。非缺血性心肌病，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD。NYHAⅢ-Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS>120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率。(三)心脏移植适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3种免疫抑制治疗，患者术后5年存活率可达70%～80%。联合应用ACEI和β受体阻滞剂，及CRT治疗使许多患者免于心脏移植。舒张性心力衰竭舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾病或AF。可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心衰。舒张性心衰诊断典型心衰症状和体症；LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。治疗要点控制血压：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg。控制AF心率和心律。应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、β受体阻滞剂等。地高辛不推荐应用于舒张性心衰。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。瓣膜性心脏病心力衰竭关键是修复受损瓣膜。所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHAⅡ级及以上)，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。心力衰竭并发室性心律失常b受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续VT)不建议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（b受体阻滞剂除外）Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用胺碘酮可用于安装ICD患者心力衰竭并发房颤心衰伴AF患者治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。b受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如b受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。心室率应控制在休息状态80～90/分以下，中度运动100～130/分以下。胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药物，有条件可用多非力特。心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。肺静脉隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益不清楚。心力衰竭并发心血管疾病控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。心衰伴心绞痛患者强烈考虑冠脉血运重建。选用β受体阻滞剂和硝酸酯类能同时缓解心绞痛和控制心衰的药物。合用利尿剂充分控制液体潴留，达到更好的抗心绞痛效果。针对并发心绞痛或高血压，氨氯地平和非洛地平可缓解症状。有MI病史但无心衰或心绞痛的患者，冠脉血运重建、ACEI和β受体阻滞剂、调脂、抗血小板药物治疗，可减少再梗死和死亡危险。慢性心力衰竭急性加重的治疗积极控制诱发因素：如感染、容量负荷过大、快速心律失常与治疗不恰当等。加强利尿剂的应用：监测体重变化，如3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。慢性心衰急性加重时伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。慢性心力衰竭急性加重的治疗适当静脉药物，尽量避免含钠液体。硝酸酯类可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量,应予首选。硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。正性肌力药物应谨慎短期使用。AF并发快速室率诱发慢性心衰急性失代偿，西地兰可使用。吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。慢性心力衰竭急性加重的治疗原有药物的维持应用和调整ACEI类药物 不建议此时调整ACEI剂量。β受体阻滞剂

鉴别是否与β受体阻滞剂应用不当相关。CCB 不推荐应用于急性心衰。氧疗与通气支持维持氧饱和度在95-98%。4.1利尿剂抵抗在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂抵抗,其在心衰患者中的发生率约为1/3,这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关引起利尿剂抵抗的原因：血管内容量减少神经激素作用容量减少后Na+吸收反弹远端肾单位肥大肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）肾灌注减少（低心输出量）口服利尿剂肠道吸收减少与药物或饮食无关（高钠吸收）利尿剂抵抗的治疗：（1）限制Na+/水吸收及遵从电解质检查（2）低血容量时补充血容量（3）增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂（4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）（5）联合利尿剂治疗：呋噻咪+hydrochlorothiazide呋噻咪+螺内酯美托拉宗+呋噻咪（肾衰时同样有效）（6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用（7）减少ACE抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE抑制剂（8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析抗焦虑治疗——有助于降低死亡危险2008年ACC会议上（Chicago,

America），Yinong

Young-Xu博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！Lown

Cardiovascular

Research

Foundation可能机制慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异率和压力感受器的反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和心源性猝死的发生儿茶酚胺水平的慢性持续升高（严重焦虑患者）可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖和血小板聚集力，促进血栓形成。内皮素受体拮抗剂（ETRA)内皮素-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起重要作用其拮抗剂恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学改善，但长期结果均未显示出对心衰的有益作用目前的证据并不支持将ET-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但ET系统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的新型内皮素转换酶抑制剂(ECE抑制剂)正在临床试验中致炎细胞因子(TNF-α)拮抗剂致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人血中细胞因子明显增高抗TNF-α药-依那西普（etanercept）和抗TNF单克隆抗体-英利昔单抗(infliximab)在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。目前，尚无足够证据肯定抗TNF-α药物适用于心衰治疗增强利钠肽系统

增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过下列措施加以实现:给予外源性ANP、BNP应用利钠肽受体激动药（NPR-A）及应用中性内肽酶（NEP）抑制药静脉滴注脑利钠肽(BNP)具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗NE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用血浆BNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者

诊断、治疗评估及预后估测的指标BNP等利钠肽家族都能被中性内肽酶（NEP）降解而失效(binanthum