支气管哮喘(讲义)课件

支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病

1由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬2支气管哮喘(讲义)课件3目的要求熟悉本病的发病原理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要关系.掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症.掌握本病的防治方法.要求目的要求要求4简单概述——支气管哮喘支气管的慢性免疫性炎症支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘(呼气困难为主)简单概述——支气管哮喘5

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、6一、病因

1.遗传

哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高2.环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动

病因和发病机制一、病因病因和发病机制7

二、发病机制

不完全清楚1.气道免疫炎症反应2.气道反应性增高3.神经因素相互作用

二、发病机制8免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞Th2白介素4、5、10、13 B细胞IgE+肥大细胞嗜碱细胞白三稀、组织胺、缓激肽、5羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄哮喘。2.白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。

3.细胞因子、环境因素气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参与并相互作用的结果。

↑免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞Th2白介素4、5、9哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

发作期--反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，预防发作哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

发作期--反复解痉治疗10哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

感染性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

变11气道高反应气道炎症上皮损害、神经纤维外露气道高反应遗传气道高反应气道高反应12神经机制肾上腺素能神经受体功能低下胆碱能神经功能亢进非肾上腺素能神经非胆碱能神经功能失调神经机制肾上腺素能神经受体功能低下13

环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子炎症介质相互作用神经调节失衡气道炎症气道高反应性环境激发因子气道管腔狭窄哮喘发作发病机制

环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子神经调节失衡气道炎症14哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病15

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天速发性哮喘反应(immediateasthma16

早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理早期肉眼可无异常病理17正常人哮喘病人病理正常人哮喘病人病理18Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢19一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

临床表现一、症状临床表现20

二、体征广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现二、体征211、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1、血液检查实验室和其它检查221.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应23急性发作期非急性发作期分期分期24表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度25

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、并发症26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性肺浸润鉴别诊断一、心源性哮喘鉴别诊断27治疗原则

1、急性发作期：缓解（终止）发作—气道解痉剂及抗炎（糖皮质激素）2、非急性发作期：预防（避免）发作—以抗炎治疗为主（长期应用糖皮质激素）脱离过敏原是支气管哮喘有效治疗的前提

治疗治疗原则治疗28常用治疗的药物1、糖皮质激素—抗炎2、β2受体激动剂—气道解痉3、茶碱—气道解痉4、抗胆碱药物—气道解痉5、白三烯调节剂—抗炎6、其它（如变应原特异性免疫疗法）常用治疗的药物29糖皮质激素

最有效的控制气道炎症的药物给药途径吸入口服静脉首选途径糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物给药途径吸入口服静脉首301.吸入给药：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

支气管哮喘(讲义)课件312.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙急性发作病情较重的哮喘或重度持续的哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者2.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙32

3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或氢化可的松（80～500mg／d）3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松33β2受体激动剂—吸入、口服

表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘β2受体激动剂—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受体34支气管哮喘(讲义)课件35舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用1、口服给药：氨茶碱、控（缓）释型茶碱：用于轻～中度哮喘发作和维持治疗2、静脉给药：氨茶碱+溶液中静脉滴注，适用于哮喘急性发作多索茶碱：作用与氨茶碱相同，不良反应轻茶碱茶碱36抗胆碱能药物

降低迷走神经张力--舒张支气管吸入剂：异丙托溴铵（短效）噻托溴铵（长效）

抗胆碱能药物

降低迷走神经张力--舒张支气管37

白三烯受体拮抗剂—抗炎：孟鲁司特、扎鲁司特可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化不能取代糖皮质激素

白三烯调节剂

白三烯受体拮抗剂—抗炎：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯调节剂

38

1．色甘酸钠2．抗组胺药物3．可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

其他治疗哮喘药物

其他治疗哮喘药物39

急性发作期治疗

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

急性发作期治疗40根据病情的分度进行治疗

1.轻度

按需吸入、口服β2受体激动剂口服小剂量茶碱控释片吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药2.中度规则吸入、口服β2受体激动剂氨茶碱静滴吸入糖皮质激素加量(>600μg/d)或口服泼尼松根据病情的分度进行治疗41

3.重度至危重度

静滴氨茶碱静滴糖皮质激素持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药口服白三烯拮抗剂预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气3.重度至危重度42

非急性发作期的治疗

—规律长期抗炎治疗（激素为主）制定长期的治疗方案

非急性发作期的治疗43哮喘控制水平分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上/周未控制

部分控制

(任意一周内满足任一标准)正常无无(2次或2次以下/周)无无无(2次或2次以下