第四章 方差分析

第四章方差分析方差分析：又称变异分析，是英国统计学家R.A.Fisher于1923年提出的一种统计方法，故有时也称为F检验。可简写为ANOVA。用于多组均数之间的显著性检验。要求：各组观察值服从正态分布或近似正态分布，并且各组之间的方差具有齐性。方差分析简介其基本思想是把所有观察值之间的变异分解为几个部分。即把描写观察值之间的变异的离均差平方和分解为某些因素的离均差平方和及随机抽样误差的离均差平方和，进而计算其相应的均方差，构成F统计量。分类：单因素方差分析两因素及多因素方差分析单因素方差分析常应用于完全随机设计的多组资料的均数比较中。例5个不同品种猪的育肥试验，后期30d增重（kg）如下表所示。试比较品种间增重有无显著性差异。单因素方差分析5个品种猪30d增重品种增重（kg）B121.519.520.022.018.020.0B216.018.517.015.520.016.0B319.017.520.018.017.0B421.018.519.020.0B515.518.017.016.0数据输入本例共有5组（5个品种），每组样本含量不同，共有25个观察值。1）启动SPSS，进入定义变量工作表，用name命名变量品种和增重，小数位分别为0和1，用1、2、3、4、5代表5个品种。2）进入数据视图工作表输入数据，格式见图。统计分析简明步骤：Analyze---comparemeans---onewayANOVADependentlist:增重要分析的结果变量为增重Factor:品种分组变量为品种Option选择Descriptive计算基本统计量ContinuePosthot:√LSD，√S-N-K两两比较方法采用LSD、S-N-K法ContinueOK分析过程说明1）单击主菜单（Analyze）分析----CompareMeans（比较均数）----One-WayANOVA（单因素方差分析）；弹出对话框，将变量“增重”置入Dependentlist框，将变量“品种”置入Factor（处理因素）框内。2）按Options--，在弹出对话框中，选中Statistics栏下的Descriptive命令，可输出统计描述指标，如均数，标准差等。Continue返回单因素方差分析对话框单因素方差分析选项中的其他统计分析：Fixedandrandomeffects：按固定效应模型输出标准差、标准误差和95%可信区间，同时按随机效应模型输出标准误差、95%可信区间和成分间方差。Homogeneityofvariancetest:进行方差齐性检验Brown-Forsythe:采用Brown-Forsythe统计量检验各组均数是否相等，当方差不齐时，该方法比方差分析更为稳健Welch:采用Welch统计量检验各组均数是否相等，当方差不齐时，该方法比方差分析更为稳健Meansplot（由均数绘图）:若选中则会在输出视窗中输出一条用不同品种增重绘制的线图Excludecasesanalysisbyanalysis：剔除在被检验的数据中含有缺失值的观测量（系统默认）Excludecaseslistwise：对有缺失值的观测量，从所有分析中剔除3）多重比较，即比较不同品种之间增重均数有无显著性差别。用方差分析对多组均数做显著性检验，如果差异有显著意义，只说明总起来各组均数之间有显著性差异，并不意味着任意两两均数之间均有差异，所以需要进一步的作样本均数之间的两两比较。点击PostHoc---，弹出下图对话框表中的显著性水平（Significancelevel）一般选择0.05或0.01，组间均数两两比较常用方法有LSD、S-N-K、Duncan三种。本例选择前两种。LSD:用t检验完成各组之间的比较，比较适用于一对平均数之间的比较，或多个平均数都与对照组平均数进行比较。检验的敏感度最高，与其他方法相比，最易检验出显著性差别。S-N-K：即StudentNewmanKeulsTest法，是运用较为广泛的一种两两比较方法，采用StudentRange分布进行所有各组均值间的配对比较。Duncan：指定一系列的Range值，逐步进行计算比较得出结论EqualvarianceNotAssumed:为方差不齐时F检验结果说明描述表是该资料的一般性描述指标，分别为个品种猪的均数（mean）、标准差（Std.Deviation）、标准误差（Std.Error）、最大值、最小值。95%ConfidenceIntervalforMean为总体均数95%的置信区间。ANOVA表是本例的方差分析的统计结果。可知F=5.986，P=0.002<0.01，可认为5个品种猪增重存在显著性差异，需要进行多重比较。多重比较表是选用LSD法作均数间多重两两比较的结果。品种1与品种2的P（Sig.）=0.001<0.01，差异极显著品种1与品种3的P（Sig.）=0.039<0.05，差异显著品种1与品种4的P（Sig.）=0.554>0.05，差异显著品种1与品种5的P（Sig.）=0.001<0.01，差异不显著...增重表是选用S-N-K法作均数多重两两比较的结果增重表是选用S-N-K法作均数多重两两比较的结果：本例按a=0.05水准，将无显著性差异的数归为一类（Subsetforalpha=0.05）。可见品种5、2、3的样本均数位于同一个子集（Subset）内，说明品种5、品种2、品种3的样本均数两两之间无显著差异；品种3、4、1位于同一个Subset内，他们之间无显著差异；而品种5、2与品种4、1的样本均数有显著差异。如欲了解是否达到极显著差异，需要将显著水平框中的值输入0.01。例.为了研究烫伤后不同时间切痂对大鼠肝脏ATP的影响，现将30只雄性大鼠随机分成3组，每组10只：A组为烫伤对照组，B组为烫伤后24小时切痂组，C组为烫伤后96小时切痂组。全部大鼠在烫伤168小时候处死并测量器肝脏ATP含量，结果如下。问试验3组大鼠肝脏ATP总数均数是否相同。——多组资料的单因素方差分析烫伤对照组烫伤后24h切痂组烫伤后96h切痂组观察数据类型，选择方法——单因素方差分析选择结果变量选择分组变量选择描述性行分析（Options）多重比较（因素非一个水平）（Posthoc…）思路分析1、输入数据定义变量名：“group”、“ATP”或者打开：单因素多组资料的方差分析2、分析Analyze——CompareMeans——OneWayANOVA基本步骤DependentList框：ATPFactor框：groupOptions：选中DescriptivePostHoc…：选择“LSD”“S-N-K”ContinueOK！LSD法：用t检验完成各组均数间的比较，故比较适于一对平均数间的比较，或多个平均数都与对照组平均数比较。易放大一型错误，接受备择假设，检验出显著差别。S-N-K：全称StudentNewmanKeulsTest。是运用较广泛的一种两两比较方法。它采用StudentRange分布进行所有组均值间的配对比较。多重比较方法结果：描述性统计分析、方差分析、多重比较。标准差标准误差95%的置信区间由上表可知F=14.483,P值=0.000<0.001即三组均数间差异极显著，即不同时期切痂对大鼠肝脏ATP含量有影响。两组均数的差LSD法多重比较：“*”显著性标注S-N-K法：本例按0.5水平，将无显著差异的均数归为一类。第一组和第三组为一类，无显著差异，它们与第二组之间均数差异显著。LSD和S-N-K法，不同的两两比较法会有不同。两（多）因素方差分析总体思路：1、观察数据类型选择方法——一般线性模型——多因素方差分析2、选择要分析的结果变量，固定因素或随机因素变量的选择。3、方差分析模型的选择：全因素or自定义4、选择描述性统计分析。5、两两比较（多重比较）方法的选择。属于随机单位组设计两因素无重复观察值方差分析典例讲解例2四窝不同品系的未成年大白鼠，每窝3只，分别注射不同剂量的雌激素，然后在同样条件下试验，并称得它们的子宫重量（g），试验结果见下表，试做方差分析。1、输入数据：变量名：“品系”、“剂量”、“子宫重量”品系的4个水平分别用1、2、3、4表示剂量的3个水平分别用1、2、3表示（打开数据：）随机单位组设计两因素无重复观察值方差分析2、统计分析：Analyze---GeneralLinearModel（一般线性模型）---UnivariateDependentVariable框：子宫重量要分析的结果变量FixedFactor框：品系、剂量固定因素为品系、剂量Model钮：选择Custom自定义方差分析模型BuildTerms：选MaineffectsModel框：品系、剂量只分析主效应品系、剂量Options钮：选择Descriptivestatistics计算基本统计量PostHoc钮：选择S-N-K两两比较方法采用S-N-K法OK！分析过程说明单击主菜单Analyze(分析)----GeneralLinearModel(一般线性模型)---Univariate，弹出“多因素方差分析”对话框，将“子宫重量”置入DependentVariable框，将“品系”、“剂量”变量置入FixedFactor框。其中，多因素方差分析主对话框功能如下：FixedFactor[s]用于固定因素的分析RandomFactor[s]用于随机因素的分析Covariate[s]用于协变量的分析点击Model…，弹出“Univariate:Model”对话框，如下图所示；选中Custom，在BuildTerm[s]下拉菜单中选中Maineffects(只分析主效应)，再分别选中“品系”、“剂量”将其置入Model框内，单击Continue按钮，返回上一个对话框。SpecialModel用于对所有方差分析模型进行精确设定。Fullfactorial即分析所有分类变量的主效应和交互作用。只分析主效应需自定义，并在BuildTerm[s]下选Maineffects。平方和一般选Type3默认即可。结果说明1）前表为求“品系”、“剂量”均数、标准差的过程。由表可见，4个品系在不同剂量内的子宫重量均数分别为122.33，75.0，104.67，64.0；标准差分别为20.26，37.0，31.97，22.52；同时对3个剂量在不同品系内的子宫重量进行统计，其均数和标准差分别为65.0，89.5，120.0和30.35，27.86，25.22。该12个观察值的总的均值为91.5，标准差为34.48。上图为品系、剂量间均值的方差分析（F检验）结果由表中可知，品系的F=23.771，P=0.001<0.01，差异极显著；剂量的F=33.537，P=0.001<0.01，差异极显著。说明不同品系和不同雌激素剂量对大鼠子宫的发育均有极显著影响，故有必要进一步对品系、雌激素剂量两因素不同水平的均值进行多重比较。校正模型的第2、3列的值是两个主效应“品系”、“剂量”对应值之和。F=27.677，P=000<0.01，表明所用模型有统计学意义。截距在本例分析中没有实际意义。总和为截距、主效应（品系、剂量）、误差项对应之和。校正总和为主效应（品系、剂量）和误差项对应值之和。3、结果说明：变异来源校正模型不同品系、剂量对子宫重量的方差分析结果从上表可知，品系的F＝23.771，P=0.001<0.01，差异极显著；剂量的F=33.537,P=0.001<0.01，差异极显著；说明不同品系和不同雌激素剂量对大叔子宫的发育均有极显著影响，有必要进一步对品系、雌激素剂量两因素不同水平的均值进行多重比较。校正模型的第2、3列的值是两个主效应“品系”“剂量”对应值之和。F＝27.677，P=0.000<0.01,表明所用模型有统计学意义。截距在我们的分析中没有实际意义，可忽略。总和为截距、主效应（“品系”“剂量”）、误差项对应值之和。校正总和为主效应（“品系”“剂量”）和误差项对应值之和。各品系间子宫重量均数的两两比较（S-N-K）品系4、2与品系3、1的子宫平均重量有显著的差异；4与1在同一Subset内，故二者差异不显著；同理，3与1差异也不显著。各雌激素剂量间子宫重量均数的两两比较（S-N-K）由上表可见，三种剂量的均数都不在同一栏内，故在P=0.05显著水准下，三种剂量间的子宫重量都存在显著差异。交叉分组的两因素有重复观察值方差分析交叉分组：是指A因素每个水平与B因素的每个水平都要碰到，两者交叉搭配形成ab个水平组合即处理，试验因素A、B在试验中处于平等地位。例：为了研究饲料中钙磷含量对幼猪生长发育的影响，将钙（A）、磷（B）在饲料中的含量各分4个水平进行交叉分组试验。选择日龄、性别相同，初始体重基本一致的幼猪48头，随机分成16组，每组3头，经2个月试验，幼猪增重见表不同钙磷用量（%）的试验猪增重结果（kg）属于交叉分组的两因素有重复观察值方差分析1.数据输入Name命令命名“钙A”“磷B”两变量，小数位（Decimals）依题意定义为0.1、2、3、4分别代表钙磷的4个水平。命名另一变量“增重”，小数位为1。输入数据2、分析：Analyze---GeneralLinearModel---UnivariateDependentVariable框：增重FixedFactor框：钙A、磷B（Model钮：Fullfactorial）Options钮：选择DescriptivestatisticsPostHoc钮：选择S-N-KOK！过程说明：Analyze－GeneralLineModel（一般线性模型）－Univariate，则弹出“多因素方差分析”主对话框：变量“增重”置入DependentVariable框内；变量“钙A”“磷B”置入FixedFactor[s]框内；Options…：选中Descriptivestatistics，求平均数、标准差等描述型指标；ContinuePostHoc…：将变量“钙A”“磷B”置入PostHocTestsfor框内，选中S-N-K法；Continue；OK不同钙磷用量试验猪增重结果的方差分析3.输出结果结果说明：从结果表可知，钙的F=3.221,P=0.036<0.05,磷的F=27.767,P<0.01,钙与磷的互作F=9.808,P<0.01,表明钙、磷及其互作对幼猪的生长发育均有显著或极显著的影响。因此，应进一步进行钙各水平均数间、磷各水平均数间、钙与磷水平组合均数间的多重比较。系统分组：在安排多因素试验方案时，将A因素分为a个水平，在A因素每个水平Ai下又将B因素分成b个水平，再在B因素每个水平Bij下将C因素分c个水平……，这样得到各因素水平组合的方式称为系统分组。如同一头母畜不能同时与不同的公畜交配产生后代，所以不可以进行交叉分组。四、系统分组的两因素有重复观察值方差分析属于系统分组的两因素有重复观察值方差分析例4比较4条公鱼的产鱼效应，每条种公鱼与3条母鱼交配受精后，所生小鱼各分两池养殖，长大为成鱼后检测各池产鱼量，结果如下表，试做方差分析。1、数据输入进入定义变量（VariableView）工作表，用Name命令命名三个变量“公鱼”“母鱼”“产鱼量”，小数位（Decimals）依题意定义为0.用1、2、3、4代表4条公鱼，1～12代表12条母鱼。输入数据2、分析：Analyze---GeneralLinearModel---UnivariateDependentVariable框：产鱼量RandomFactor[s]框：公鱼、母鱼Model钮：选择CustomBuildTerms：选MaineffectsModel框：公鱼、母鱼Sumofsquares：选TypeⅠOptions钮：选择DescriptivestatisticsOK！分析过程：Analyze－GeneralLinearModel（一般线性模型）－Univariate，弹出“多因素方差分析”主对话框：将“产鱼量”置入DependentVariable框内在系统分组的设计里，由于A、B两因素不是处于平等的地位，有主次之分，公鱼及其与配母鱼对所产的鱼产量的影响的效应是随机的，因而该资料属随机模型，故将“公鱼”和“母鱼”变量置入RandomFactor[s]（随机因素）框内。Model…：弹出“Univariate：model”对话框选中Custom，在BuildTerm[s]下拉菜单中选中Maineffects（只分析主效应）再分别将“公鱼”“母鱼”置入Model框内，在Sumofsquares下拉菜单中选中TypeⅠContinue；系统分组资料的数学模型与有重复交叉分组资料不同，它不包含交互作用，而SPSS模型的默认情况为Fullfactorial（分析所有分类变量的主效应和交互作用），故须选择进入只分析主效应的Maineffects模型。方差分析模型TypeⅠ是采用分层处理平方和的方法，按因素引入模型的顺序依次对各项进行调整，因此，计算结果与因素的前后顺序有关。把变量置入计算时应当按主次顺序依次指定，该方法适合于研究因素的影响大小有主次之分的系统分组资料。Option…：选中Descriptivestatistics，求平均数、标准差等描述性指标；Continue；OK。结果输出方差分析表结果说明：从上表可知，公鱼间的F=6.502,P=0.015<0.05,表明4条种公鱼对后代产鱼量的影响差异显著；公鱼内母鱼间的F=18.844,P<0.01,表明公鱼内母鱼间的产鱼量差异极显著。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用144需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用150术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用152ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好154六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinech