哮喘危重状态1课件

哮喘危重状态

的诊断和治疗济南市儿童医院丁明杰哮喘危重状态

的诊断和治疗济南市儿童医院丁1内容提要定义病理生理临床表现辅助检查治疗内容提要定义2发病情况是呼吸系统重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升

死亡率高达9-38%发病情况是呼吸系统重要的急症之一3定义哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。

定义哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍4文献中常见术语哮喘持续状态statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma突发性致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma,等等文献中常见术语哮喘持续状态statusasthmaticu5病理生理平滑肌痉挛气道黏膜水肿→下呼吸道气流严重受限→分泌物增多闭合气量↑残气量↑→胸腔压力改变→左右心室后负荷增加→肺间质水肿→V/Q比例失调→气体交换障碍→低氧血症、代酸→呼酸、呼吸肌疲劳→死亡

病理生理平滑肌痉挛6临床表现精神、神志—焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄→嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话喘息—喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音→呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动心率—增快→缓慢，不齐→停搏，奇脉临床表现精神、神志—焦虑、烦躁不安、恐惧、7辅助检查PEF—<50%预计值，若<33%预计值提示气道阻塞严重血气—早期：低氧血症，低碳酸血症随病情进展出现PaCO2增高，＞6.7kPa辅助检查PEF—<50%预计值，若<33%预计值提示气道阻8发生哮喘危重状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或多次住院既往有过机械通气既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗依从性甚差（社会心理因素）发生哮喘危重状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘9发生哮喘危重状态的危险因素在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足不按医嘱用药脑水肿、低氧惊厥其他：感染未控制过敏原未消除脱水及电解质紊乱心肺功能不全发生哮喘危重状态的危险因素在严重发作时，病人、家长及医生均对10一般治疗——氧疗

双鼻导管或密闭面罩高浓度湿化氧气（氧浓度0.4，流量4～5L/分）一般治疗——氧疗

11一般治疗——心肺监护经皮氧饱和度血气分析：氧饱和度以0.95为宜PaO2＞8kPa通气功能一般治疗——心肺监护12一般治疗——补液目的：避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。

原则：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿

一般治疗——补液目的：避免因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。13一般治疗——纠酸措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。补碱原则：仅有呼酸时—pH＜7.2方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒—pH＜7.3方可补碱，补到pH为7.3即可。一般治疗——纠酸措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。14一般治疗——抗生素的应用两种观点---由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。----应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。

一般治疗——抗生素的应用两种观点15哮喘特异性治疗哮喘特异性治疗16一、解除支气管痉挛

解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的6～8小时起关键作用。一、解除支气管痉挛17解除支气管痉挛

—β2受体激动剂

地位：是儿童危重哮喘的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动（氧流量6～8L/min）pMDI静脉应用β2受体激动剂：病情危重或无条件使用吸入治疗时解除支气管痉挛

—β2受体激18解除支气管痉挛

—β2受体激动剂剂量：0.5%沙丁胺醇0.01～0.03ml/次，特布他林混悬液5～10mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率5~15mg/h。（配成0.05%溶液）MDI每次4～10喷，间隔时间同雾化吸入。解除支气管痉挛

—β2受体激19解除支气管痉挛

—β2受体激动剂静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药）静脉注射：15μg/kg.次，注射15分钟以上；持续静滴：1～2μg/（kg.min）最大量＜5μg/（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质）解除支气管痉挛

—β2受体激20解除支气管痉挛

—其他肾上腺素能受体激动剂指征无条件使用吸入型β2受体激动剂；伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等）用法：1：1000肾上腺素0.01ml/kg.次，20分钟1次，最多不超过3次，（最大量＜0.3ml）解除支气管痉挛

—其他肾上腺素能受体激动剂21解除支气管痉挛

——茶碱地位：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。解除支气管痉挛

——22解除支气管痉挛

——茶碱剂量：负荷量：4～6mg/kg(总量＜250mg)维持量：0.8～1.0mg/kg.h持续静滴或4～6mg/kg，Q6～8h24h内用过茶碱、＜2岁者减半量解除支气管痉挛

——23解除支气管痉挛

——茶碱注意事项如已口服氨茶碱，直接给维持量安全窗较窄有条件检测血药浓度（10～20μg/ml）注意与其他药物的相互影响（β2受体激动剂、红霉素等）特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）解除支气管痉挛

——24解除支气管痉挛

——抗胆碱药

是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分解除支气管痉挛

——25解除支气管痉挛

——抗胆碱药指征：对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.5～1ml/次（10~20mg/kg）治疗时间：同β2受体激动剂解除支气管痉挛

——26解除支气管痉挛

——抗胆碱药安全性心血管不良反应轻能减少气道分泌物，易引起痰阻（危及生命）

有效性增强β2受体激动剂的平喘作用作用持久（尤其在儿童）解除支气管痉挛

——27二、糖皮质激素（GCs）

全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使用。

二、糖皮质激素（GCs）全身应用28糖皮质激素（GCs）常用制剂：1.氢化可的松琥珀酸钠4～6mg/公斤或甲基强的松龙0.5～2mg/kg，每6～8小时静脉注射或滴注1次，3～5天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。2.地塞米松0.25～0.5mg/kg，每日1～2次静脉注射。3.雾化吸入布地耐德（普米克令舒）0.5～1mg/次，不能以吸入替代全身激素。

糖皮质激素（GCs）常用制剂：29三、危重哮喘缓解药物

——硫酸镁

硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘的缓解三、危重哮喘缓解药物

30危重哮喘缓解药物

——硫酸镁剂量：25～40mg/kg.d，分1～2次给药，酌情使用1～3天。不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。

危重哮喘缓解药物

—31四、辅助机械通气——目的防止呼吸肌疲劳进一步加剧，减轻耗氧，清除呼吸道分泌物，——从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。

四、辅助机械通气——目的防止呼吸肌疲劳进一步加剧，32辅助机械通气——原则原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。

辅助机械通气——原则原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加33辅助机械通气——指征持续严重的呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；

意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；

吸氧状态下紫绀进行性加重；PaCO2≥65mmHg。

辅助机械通气——指征持续严重的呼吸困难；34辅助机械通气——通气模式容量控制（VC）参数：呼吸频率：略慢于正常值潮气量：8～12ml/kg吸气峰压：＜40cmH2OPEEP：酌情加用允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。CPAP：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。辅助机械通气——通气模式容量控制（VC）35抢救哮喘危重状态的关键对哮喘危重状态的正确认识对哮喘发作严重性的正确估计正确、及时的抢救措施抢救哮喘危重状态的关键对哮喘危重状态的正确认识36济南市儿童医院呼吸科济南市儿童哮喘防治研究中心成立于1997年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家德国耶格多功能肺功能仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测（TVT、Uni-CAP）专业门诊：周一至周日咨询电话：7964992-6288济