儿科学儿童支气管哮喘课件

小儿支气管哮喘

BronchialAsthmainChildren

小儿支气管哮喘

BronchialAsthmainCh22美国田径全能乔伊娜美国田径全能乔伊娜

1953~1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君邓丽君由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳

1770-1827（57岁）贝多芬由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬

教学大纲掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。6教学大纲掌握儿童支气管哮喘的定义、实质6提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理7提纲定义流行病学7提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理8提纲定义流行病学89是一种慢性气道炎症由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽哮喘的定义9是一种慢性气道炎症哮喘的定义提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理10提纲定义流行病学10

哮喘的流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:111哮喘的流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:12

新西兰:32%

澳大利亚:18%中国:0.1%～4.36%(平均1.97%)加拿大:4%美国:3.1%～7.6%欧洲:2%～18%支气管哮喘

一个全球性的严重健康问题全球哮喘患者约2亿儿童哮喘占35%以上中国估计有哮喘患者约3,000万12新西兰:32%澳大利亚:18%1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法该方案不断更新，目前已有GINA2009,2011,20161994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA提纲定义

发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理14提纲定义流行病学14发病机理发病机制复杂，尚未完全清楚，免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景神经信号通路15发病机理发病机制复杂，尚未完全清楚，1516Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制16Th亚群失衡Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-I17粘液分泌过多嗜酸性细胞Th2

细胞血管扩张新血管形成气道重塑血浆渗出

水肿形成主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生上皮脱落神经激活

抗原肥大细胞B细胞IgEIL-4组胺白三烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子慢性炎症气道高反应IL-5、3VCAM-1免疫发病机制17粘液分泌过多嗜酸性细胞Th2细胞血管扩张血浆渗出

水肿18IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进18IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子致敏原哮19IL-5-嗜酸性粒细胞

IL-5

嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活

嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶

气道慢性炎症与高反应性19IL-5-嗜酸性粒细胞IL-20气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素20气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能21遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性21遗传因素Atopy-特应质22神经信号通路哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。22神经信号通路哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白23遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动23遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理24提纲定义流行病学2425危险因素吸入变应原食入变应原呼吸道感染强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物（如阿司匹林等）职业粉尘及气体25危险因素吸入变应原26262626提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理27提纲定义流行病学2728

病理（pathological）

肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内28病理（pathological）肺表面显示29支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑哮喘正常

病理（pathological）29支气管平滑肌显著增厚哮喘正常病理（patholo30正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质30正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质31病理生理气道炎症气道高反应性AHR气流受阻临床症状支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑31病理生理气道炎症气道高反应性AHR气流受阻临床症状支气管提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理32提纲定义流行病学32临床表现（clinicalmanifestations）症状：咳嗽、喘息（阵发性发作，夜间清晨著）、伴有流鼻涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣；严重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色苍白青灰，言语不能等。33临床表现（clinicalmanifestations）3434体征:桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道广泛堵塞，出现“闭锁肺”，最危险的体征。反复发作可有胸廓畸形、发育落后。35临床表现（clinicalmanifestations）体征:桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道广泛提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理36提纲定义流行病学3637肺功能检查：5岁以上

1.舒张试验（FEV1

<正常预计值70%，疑似哮喘患儿）

2.激发试验（FEV1≥正常预计值70%，疑似哮喘患儿）激发试验和舒张试验阳性，均有助于哮喘诊断。辅助检查37肺功能检查：5岁以上辅助检查38呼气峰流速（PEF）日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标>20%（用支气管扩张剂后其值增加20%），可诊断为哮喘。38呼气峰流速（PEF）日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程39肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。39肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估40胸部X线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张，排除其他疾病。血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）40胸部X线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期

PaCO2、PH

41正常胸片哮喘辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加41正提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理42提纲定义流行病学4243哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状除外其他喘息性疾病病史43哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价除外其他喘息性疾病病史44儿童哮喘诊断标准1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

44儿童哮喘诊断标准455．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400

μg)后15

min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周，FEV1增加≥12%；（给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%）(3)呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测1-2周)≥20%（

最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%）。符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

455．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备46CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：

1．咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主；

2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；

4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测1-2周)≥20%；

6．个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上第1～4项为诊断基本条件。咳嗽变异性哮喘诊断标准46CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表47哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；

(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；

(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。47哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为48急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1

或PEF80％预计值，维持3个月以上）。临床分期48急性发作期（exacerbation)临床分期4949控制水平的分级50控制水平的分级5051

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）51哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重52鉴别诊断(differentialdiagnosis)毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病52鉴别诊断(differentialdiagnosis提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理53提纲定义流行病学53治疗目标（goaloftreatment）54(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡治疗目标（goaloftreatment）54(1)达55治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、防止气道重建、

避免触发因素、自我保健

55治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂56快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂56快速缓解药物吸入型

糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松57糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有其他常用药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特茶碱氨茶碱

β2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定

58其他常用药物肥大细胞膜稳定剂β2激动剂58急性发作期治疗

1ß2受体激动剂(ß2-AG)

2全身性糖皮质激素

3抗胆碱能药物

4短效茶碱59急性发作期治疗1ß2受体激动剂(ß2慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗60慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素606岁及以上儿童哮喘长期治疗方案

616岁及以上儿童哮喘长期治疗方案

616岁以下儿童哮喘长期治疗方案

626岁以下儿童哮喘长期治疗方案

6263

1.吸入型糖皮质激素（ICS）速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便631.吸入型糖皮质激素（ICS）速效性：直接作用达靶细胞吸入皮质激素的代谢途径64全身循环全身性副作用全身生物活性80～90%咽下10～20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径64全身全身性全身生80～90%咽下165各种吸入装置示意图65各种吸入装置示意图66常用的吸入剂型

压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入66常用的吸入剂型2.白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特672.白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂673.缓释茶碱协助ICS抗炎每日分1～2次服用683.缓释茶碱协助ICS抗炎684.长效2受体激动剂

药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－帮布特罗－丙卡特罗694.长效2受体激动剂药物包括：695.肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠－预防运动及其他刺激诱发的哮喘－效果较好－副作用小705.肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠706.全身性糖皮质激素适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用716.全身性糖皮质激素适应证：717.联合治疗适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入