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文档简介

房间隔缺损术后患者护理查房查房内容

病史汇报1

护理诊断2

护理措施3

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病史汇报

25床患者，年秀丽，女，25岁，一年前，无明显诱因下出现咳嗽，胸闷，，一年以来偶发心前区绞痛，持续数秒后可自行缓解，偶发夜间呼吸困难，由平卧位改为侧卧位可缓解，无胸痛，咯血，端坐呼吸，日常活动及体力劳动无影响。

2015年12月7日，当地医院做心脏彩超显示：先心房间隔缺损右心明显增大，肺动脉高压伴重度三尖瓣反流，轻度二尖瓣反流心包积液。2015年12月14日来我院就诊。

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病史汇报

体格检查：T：36.5°，P：64次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg，无心包摩擦音，心尖搏动位置正常，腹部平软，下腹正中可见20cm陈旧手术疤痕。患者已婚，育有一男孩，配偶及子女体健，否认家族遗传史，无药物过敏。

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病史汇报病史演变：9.16,16:00指导患者口服地高辛12月14日，9时，患者入院12月17日完善各项相关检查12月24日回原病床12月23日手术12月25日尿管拔出

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病史汇报病史演变：9.16,16:00指导患者口服地高辛12月14日，患者以“先心房缺（继发孔型）心功能Ⅰ级，肺动脉高压”诊断入院。12月17日，患者完善各项相关检查,遵医嘱吸氧，用药，功能锻炼，增强体质。12月23日，患者全麻体外循环下心脏不停跳下行房间隔补片修补术，术后患者带心包纵膈引流管各一根，尿管一根，留有深静脉置管一根，带气管插管回心脏外科监护室12月24日晨8：:00，患者拔除口插管，9:00回原床位。12月25日，拔除尿管。

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病史汇报

患者今日为术后第三天，现留有心包纵膈引流管各一根，颈内静脉置管一根。神志清楚，意识正常，生命体征平稳。遵医嘱应用抗感染药物，监测电解质，血常规。口服地高辛，螺内酯，卡托普利等强心利尿，扩血管等药物。风险评分Y：20，G：25，D：25，DVT：11，Z：50.

2护理诊断访谈结果与析1.清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰无力有关2.疼痛:与术后切口有关3.活动无耐力：与术后肢体无力有关4.知识缺乏5.有管道滑脱的危险：与引流管较多有关6.潜在并发症：感染，急性左心衰

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护理措施访谈结果与析1.清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰无力有关1.一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有利于呼吸和促进痰液的排出。2.每日两次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导患者有效咳嗽。3.患者床头备负压吸引

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